系统性红斑狼疮合并心脏病变病例分析

作者:任昊[1] 许顶立[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]

系统性红斑狼疮(SLE)是一种可以累及全身多器官损害的自身免疫性疾病。心血管系统是SLE常累及的靶器官之一,心脏的各部分结构(包括心包、心肌、心内膜、传导系统及冠状动脉病变等)均可受累。SLE合并心脏病变的患病率高达50%以上,是SLE患者预后不良和死亡的主要原因之一。此外,SLE的常用治疗药物如激素、环磷酰胺、氯喹(羟氯喹)等均可导致心脏损害,长期使用免疫抑制剂也可因机体抵抗力下降易患感染性心内膜炎。下面我们通过具体病例来分析讨论SLE合并心脏病变的诊断和治疗

一、病例资料

患者女,21岁,因皮肤红斑、脱发9月,下肢浮肿、活动后气促3月于2015年3月2日入院。2014年6月患者无明显诱因出现颜面部红斑,日晒后加重,伴脱发严重,未予重视。2015年初患者反复出现双膝关节疼痛,同时伴下肢浮肿,尿泡沫增多,活动后气促,遂至当地医院就诊,检查:血常规:HGB 93g/L,尿常规:尿隐血2+、尿蛋白2+,肌酐101.9umol/l,ANA(+)、dsDNA(+)、Sm(+)、SSA(+)、SSB(+)、C3补体0.32g/L,考虑诊断为SLE,2015年2月27日在当地医院给予甲强龙80mg/日静滴治疗,效果不佳,仍有明显气促,夜间不能平卧入睡。

入院体检:体温36.3℃,心率95次/分,呼吸18次/分,血压118/89mmHg。面部蝶形红斑,头发稀疏,皮肤粘膜无皮疹出血点,口腔粘膜未见异常,双下肺呼吸音弱,心率95次/分,律齐,心浊音界扩大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,肝脾未触及,腹部无压痛,无移动性浊音,双下肢轻度凹陷性浮肿,

实验室检查:血常规:白细胞计数WBC4.55G/L,血红蛋白HGB84g/L,血小板计数PLT 262G/L,尿常规:尿隐血3+、尿蛋白2+,24h尿蛋白定量(UTP)1.74g/24h,尿红细胞位相:肉眼血尿,均一型30%,多形型70%。肾功能:尿素(BUN)13.79mmol/L,肌酐(CR)100μmol/L,尿酸(UA)491μmol/L,肝功能:白蛋白(ALB)22.7g/L、球蛋白(G)54.2g/L,血糖(GLU)5.95mmol/L,血脂:甘油三酯(TG)2.51mmol/L,总胆固醇(CHOL)6.57mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)0.60mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)5.10mmol/L,体液免疫:补体成份3(C3)0.34g/L,补体成份4(C4)0.03g/L,免疫球蛋白G(IgG)26.76g/L,C反应蛋白(CRP)7.85mg/L,红细胞沉降率测定(ESR)120mm/1h,自身免疫抗体:ANA(+++),Ds-DNA(+),Sm(+),SS-B、SS-A、UI-nRNP抗体、Ro52(++),自身抗体四项定量:抗核抗体(ANA)>300u/ml,抗双链DNA(dsDNA)抗体>300u/ml,抗Sm抗体(Sm)>300u/ml,抗U1-RNP抗体(RNP)>300u/ml,抗体前-脑利尿肽(Pro-BNP)6949pg/mL。抗中性粒细胞抗体(ANCA)阴性,抗心磷脂抗体(ACL)阴性,胸片:1、心影增大;2、两下肺炎症;3、双侧少量胸腔积液。心电图:1、窦性心律,2、不完全性右束支传导阻滞,3、全导联低电压。心脏彩超:1、心包积液(大量),2、左室搏动幅度尚正常,左室射血分数(EF)51.3%,3、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣反流(轻度)。

入院诊断:SLE,狼疮性肾炎,多浆膜腔积液(胸腔、心包大量积液),慢性心功能不全III级,低蛋白血症,中度贫血,高脂血症。

诊治经过:入院后给予口服足量泼尼松50mg 1/日+静脉使用环磷酰胺1g 1次/月(共3次),同时给予科素亚 0.1g 1/日 +倍他乐克缓释片47.5 mg 1/日 +呋塞米片 20mg 3/日+螺内酯 20 mg 1/日治疗。3个月后面部红斑及脱发症状明显好转,双下肢浮肿已消退,无气促,夜间可平卧入睡,查体:双下肺呼吸音清晰,心浊音界无扩大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部未见异常,无移动性浊音,双下肢无浮肿。血常规:WBC9.86G/L, HGB107g/L、PLT259G/L,尿常规:尿隐血阴性、尿蛋白阴性,24h尿蛋白定量0.25g/24h,无镜下血尿,肾功能: BUN 9.40mmol/L,CR84μmol/L,UA352μmol/L,肝功:ALB35.0g/L,G 30.4g/L,GLU7.95mmol/L,血脂:TG2.78mmol/L,CHOL7.21mmol/L,HDL0.50mmol/L,LDL5.40mmol/L,体液免疫:C30.93g/L,C40.18g/L;自身抗体四项定量:ANA>300u/ml,Ds-DNA10.85u/ml,Sm105u/ml,RNP134u/ml,BNP209pg/mL。胸片:心肺未见异常。心脏彩超:三尖瓣反流(轻度)。

   二、SLE的诊断

1、SLE的诊断标准

目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准(表1)。该分类标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断SLE,其敏感性和特异性分别为95%和85%。11条分类标准中,免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。(表1)

SLE心脏受累的诊断至今尚无公认的国际指南或专家共识。确诊SLE的患者如果出现心脏病变表现:如心包炎、心包积液(心包填塞少见)、心肌炎、心律失常、心功能不全、疣状心内膜炎(Libman-Sack心内膜炎)、冠状动脉受累(包括心绞痛、急性心肌梗死)等,除外其他原因导致的心脏病变后,可考虑诊断为狼疮性心脏病。

2、SLE的病情活动性和病情轻重程度的评估

(1)SLE的病情活动性表现:临床上最为常用的SLE活动性判断标准有SLE疾病活动指数(SLEDAI)(表2)和英国狼疮评估小组(BILAG2004) 。

表2SLE的病情活动指数(SLEDAI)

积分                     临床表现

  8       癫癫痫发作:最近开始发作的,除外代谢、感染、药物所致

  8       精神症状:严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响

  8       智力功能的损害,除外代谢、感染、药物所致

  8       视觉受损:SLE视网膜病变,除外高血压、感染、药物所致

  8       颅神经异常:累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变

  8       狼疮性头痛:严重持续性头痛,麻醉性止痛药无效

  8       脑血管意外:新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化

  8       脉管炎:溃疡、坏疽、出血或经活检、血管造影证实

  4       关节炎:2个以上关节痛和炎性体征(压痛、肿胀、渗出)

  4       肌炎:近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高,或肌电图改变或活检证实

  4       管型尿:HB、颗粒管型或RBC管型

  4       血尿:>5RBC/HP,除外结石、感染和其它原因

  4       蛋白尿:>0.5g/24h,新出现或近期增加

  4       脓尿:>5个WBC/HP,除外感染

  2       脱发:新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发

  2       新出现皮疹:新出现或复发的炎症性皮疹

  2       黏膜溃疡:新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡

  2       胸膜炎:胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚

  1       发热:>38℃,需除外感染因素。

  1       血小板降低 <100×109/L

1                    白细胞减少<3×109/L,需除外药物因素

(SLEDAI积分对SLE病情的判断:0~4分:基本无活动;5~9分:轻度活动;10~14分:中度活动;≥15分:重度活动)


BILAG2004以治疗为目的,由8个系统的101项临床指标组成,评价近4周与前4周的变化。各系统分别以A,B,C,D,E区分。A表示:疾病活动性很强,需要中到大剂量激素,开始或增加免疫抑制剂或大剂量抗凝治疗(INR>3);B:疾病活动度中等,需要小剂量的糖皮质激素,抗疟药,局部用激素,局部用免疫抑制剂,或非甾体抗炎药;C:表示病情基本稳定;D:表示以前受累的系统目前没有病变;E:表示目前和既往都没有该系统受累。为方便统计,可将A、B、C、D、E计分如下:A=9,B=3,C=I,D=0,E=0。以BILAG2004≥ 11为病情活跃,BILAG2004<11为病情稳。

(2)SLE的病情轻重程度的评估

轻型SLE指诊断明确或高度怀疑者,但临床稳定且无明显内脏损害,SLEDAI积分<10分。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者,SLEDAI积分在10-14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器,SLEDAI>15分或任何系统BILAG1个系统为A类和(或)>2系统达到B类者。具体而言包括:①心脏:冠状动脉血管受累、Libman-Sacks心内膜炎、心肌炎、心包填塞、恶性高血压;②肺脏:肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗死、肺萎缩、肺间质纤维化;③消化系统:肠系膜血管炎、急性胰腺炎;④血液系统:溶血性贫血、粒细胞减少(白细胞<1×109/L),血小板减少(<50×109/L)、血栓性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成;⑤肾脏:急进性肾小球肾炎、肾病综合征;⑥神经系统:抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎/多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征;⑦其他:包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱,肌炎,非感染性高热有衰竭表现等。

狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。如急进性肾小球肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

三、SLE的心脏病变

心血管系统是SLE常累及的靶器官之一,心脏各层结构均可受累,其中心包炎是最常见的心脏病变,其他表现还包括:心肌炎、心肌病、心内膜炎、冠状动脉疾病(炎症、栓塞和早发的冠状动脉粥样硬化)、心律失常、肺动脉高压和心脏传导障碍等。冠状动脉疾病和充血性心力衰竭常常是SLE患者的主要死因。SLE患者尸体解剖提示SLE患者心脏受累高达50%,仅有6%患者生前心脏受累诊断明确。因此,临床明显低估了SLE患者合并心脏受累的患病率。

由于免疫复合物沉积在心脏不同部位和血管等引起自身免疫炎症反应,免疫复合物的浸润可激活补体;心脏的小血管炎、栓塞和冠状动脉粥样硬化等导致心肌细胞坏死、心肌纤维化,参与心肌炎/心肌病的发生和发展;免疫炎症、T细胞过度激活释放大量细胞因子以及长期使用糖皮质激素治疗,上述机制的共同作用导致SLE患者早发的冠状动脉粥样硬化和心包、心肌病变的发生和发展。

1、SLE心包病变

心包病变是SLE累及心脏最常见的表现。无症状的心包病变较有症状的心包病变在临床上更为普遍,尸检证实超过60%的SLE患者心包受累,通过超声心动图检查发现37%的SLE病人存在心包受累,其特征为心包积液和心包增厚。心包积液是SLE病情活动的一个标志,分为急性或慢性,急性以渗出为主,而慢性则为纤维性;伴有摩擦音的干性心包炎患者常主诉胸痛,超声心动图和胸部CT检查可发现心包增厚。心包积液以少量居多,临床上多数患者无明显症状,这可能与狼疮性心包炎大多为慢性过程有关,但也可以发展很快,中量及大量心包积液甚至发生心包压塞。临床出现心包压塞或缩窄性心包炎者罕见,1300例SLE病人的荟萃分析显示心包填塞的发生率﹤1%。SLE心包积液性质多为渗出液,黄色偶有血性积液,常规检查可见白细胞计数增加,以多核细胞为主,在临床上应与感染性心包炎相鉴别,SLE的心包积液中可检测出抗核抗体、抗双链DNA。超声心动图是检测心包受累非常有用的工具。

2、SLE早发冠状动脉粥样硬化

SLE早发冠状动脉粥样硬化的临床主要表现为心绞痛,甚至出现心肌梗死、心源性猝死。育龄期女性由于存在雌激素的保护作用,较少发生冠状动脉病变,但国内北京大学第一医院统计以女性为主的SLE患者冠状动脉事件发生率达到1.8%,比普通人群女性的冠状动脉事件的发生率(最高的为0.11%)高10倍。国外一些前瞻性研究显示SLE患者有临床症状的冠心病发生率达6.1%~8.9%,尸体解剖证实的亚临床冠心病比率更高达22%及45%,可见SLE患者冠状动脉病变发生率是明显高于健康人群的。SLE发生冠状动脉病变的病理机制可以是冠状动脉粥样硬化、血管炎、动脉瘤、血栓栓塞、冠状动脉痉挛以及冠状动脉血流缓慢等。发病的危险因素包括:SLE疾病因素、糖皮质激素的长期应用以及传统危险因素。SLE也是一种慢性自身免疫性炎症疾病,免疫炎症造成冠状动脉内皮功能受损,激活的单核、巨噬细胞和T淋巴细胞释放的大量细胞因子促进动脉粥样硬化形成;另外,多种自身抗体、循环中免疫复合物在血管壁的沉积、补体的激活以及C反应蛋白升高等均是内皮受损和发生动脉粥样硬化的重要原因,它们在SLE相关的早发冠状动脉粥样硬化的发生发展中发挥了重要作用。SLE伴有抗心磷脂抗体病人易出现冠状动脉血栓形成,抗心磷脂抗体阳性是冠状动脉粥样硬化的独立预测因子之一。糖皮质激素的长期应用也被证实与SLE患者发生动脉粥样硬化相关,糖皮质激素一方面可以通过作用于血浆脂蛋白直接引起动脉粥样硬化,另一方面,激素长期应用可导致传统的心血管病危险因素(如高血压、高血脂、高低密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症、肾功能不全和代谢综合征等)的发病率明显增加。冠脉病变有创及无创检查包括心脏彩色多普勒超声、普通和动态心电图检查、心肌酶谱和肌钙蛋白检测、核素心肌显像和经皮冠状动脉造影术等均可用于临床辅助诊断SLE合并冠状动脉病变致心肌缺血。

3、SLE心肌病变

北京协和医院统计SLE心肌受累发生率为0.52%。受累心肌主要表现心肌炎和心肌病、心肌瘢痕形成和心肌间质结缔组织增生。狼疮性心肌炎/心肌病表现与其他原因所致的心肌炎/心肌病无明显差异。心肌或心肌内小血管免疫复合物沉积或抗体直接的侵袭出现炎症和坏死导致心功能受损。常用的检查主要是无创心脏检查,包括心脏超声检查、磁共振成像、核素心肌成像、心电图,但结果对病因鉴别诊断无特异性提示。在评估心脏功能方面心脏超声检查是一项敏感的、特异性的检查,推荐SLE患者定期做心脏超声检查。心脏核磁共振可显示心肌纤维化、瘢痕形成等表现,辅助诊断心肌病。SLE累及心肌病变预后差,常常是SLE死亡的主要原因之一。SLE患者心电图ST-T异常的检出率为39.0%。目前认为ST-T改变机制,可能与免疫复合物的沉积及补体激活造成心内膜损伤,并通过免疫反应引起心肌局部纤维化所致心肌损害有关。

4、SLE心内膜炎

1924年Libman和Sacks首次描述了SLE性心内膜炎,表现为无菌性疣状心内膜炎(Libman-sacks心内膜炎)。Libman-sacks赘生物与感染性心内膜炎区别之处在于:疣状心内膜炎赘生物紧贴于心内膜呈黄褐色或浅红色,扁平或略突起,多位于瓣膜游离缘、瓣叶交界处及瓣环上、主动脉瓣的动脉侧、二尖瓣的房侧和二尖瓣后叶与左心室之间的隐窝,很少附着在腱索、乳头肌或心房、心室壁的内膜上,乳头肌功能不全或断裂罕见。赘生物病理为增殖和蜕变的细胞构成,含有纤维蛋白、纤维组织、血小板血栓及苏木素小体。其结构可分3层:外层为渗出层,含纤维素、核碎片及苏木素小体;中层为毛细血管增生及成纤维细胞;内层为新生的血管结构,有免疫球蛋白及补体沉积,这些病理表现与风湿热及感染性心内膜炎不同。疣状赘生物最常侵犯二尖瓣及三尖瓣,可同时累及多个瓣膜,但瓣环和房室瓣下结构受累少见(1%),大部分SLE瓣膜病变患者可以无临床症状,16%~44%的患者在心脏听诊可闻及收缩期杂音,3%可闻及舒张期杂音,超声心动图检查发现约40%的SLE患者合并无菌性疣状心内膜炎,经食道心脏超声(TEE)是发现瓣膜病变最敏感的方法,检出率为60%~74%,与尸检检出率相仿。最终确诊依赖病理学检查。疣状赘生物偶可脱落引起器官栓塞,主要表现为脑栓塞和外周血管栓塞,少数患者出现严重的瓣膜关闭不全或狭窄可诱发充血性心力衰竭,如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等,需要心脏外科手术治疗。也有少数患者并发感染性心内膜炎。

5、SLE与心律失常

SLE患者最常见的心律失常为窦性心动过速(22.0%),多与患者发热、贫血、心包炎、心肌炎和心肌病及狼疮病情活动等有关。也可发生室上性心律失常(房性心动过速、心房颤动和心房扑动)、房室传导阻滞和室内传导阻滞等。目前比较公认的是母亲血清中的抗SSA、SSB抗体可以经胎盘传给胎儿,引起胎儿心脏传导系统炎症和纤维化改变,导致新生儿的先天性心脏传导阻滞,临床多不可逆,严重者可能需永久性人工心脏起搏治疗。对有心律失常的SLE患者应常规进行心电图、24小时动态心电图检查(Holter)。临床上出现严重心律失常可严重影响SLE患者的预后,

五、SLE心脏损害的治疗

   首先要积极控制SLE,在治疗狼疮的同时针对心脏的不同病变采取相应的治疗措施。

   1、SLE的治疗

避免过多的紫外光暴露,使用防紫外线用品;避免过度疲劳,防治感染。注意避孕;尽可能避免使用活疫苗。

(1)轻型SLE的药物治疗:患者虽有疾病活动,但症状轻微,仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎,而无明显内脏损害。药物治疗包括:①非甾体抗炎药(NSAIDs):可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血,肾和肝功能等方面的不良反应。②抗疟药:可控制皮疹和减轻光敏感,常用氯喹0.25g,每日1次,或羟氯喹0.2~0.4g/日。③沙利度胺:对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择,常用量50~100 mg/d。④小剂量激素(泼尼松≤10 mg/d)有助于控制病情。

(2)对中度活动型SLE的治疗:个体化糖皮质激素治疗是必要的,通常泼尼松剂量0.5~1 mg·kg-1·.d-1。需要联用其他免疫抑制剂,如:①甲氨蝶呤:剂量7.5~15mg.每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。②硫唑嘌呤:用法1-2.5 mg·kg-1·d-1,常用剂量50~100 mg/d。

(3)重型SLE的治疗:治疗主要分2个阶段,即诱导缓解和巩同治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解。常用药物包括:①糖皮质激素:足量糖皮质激素泼尼松1 mg·kg-1·d-1,病情稳定后2周或疗程8周内,开始以每l~2周减10%的速度缓慢减量.减至泼尼松0.5 mg·kg-1·.d-1后,减药速度按病情适当调慢;如果病情允许,泼尼松维持治疗的剂量尽量<10 mg。在减药过程中,如果病情不稳定,可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等联合应用。②环磷酰胺0.5~1.0g /m2体表面积,加入生理盐水250ml中静脉滴注,每3~4周1次。多数患者6-12个月后病情缓解,而在巩固治疗阶段,常需要继续环磷酰胺冲击治疗,延长用药间歇期至约3个月1次维持l~2年。③霉酚酸酯(MMF):常用剂量为1~2g/d,分2次口服。④环孢素:剂量3~5 mg·kg-1·d-1,分2次口服。

表3 各种免疫抑制剂的使用方法和毒副作用

图1

(4)狼疮危象的治疗:治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗:甲泼尼龙500~1000mg,每天1次加入5%葡萄糖250ml,缓慢静脉滴注1~2 h,连续3 d为1个疗程,疗程间隔期5~30 d,间隔期和冲击后需给予泼尼松0.5-1 mg·kg-1·d-1,同时选择免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等联合应用。针对受累脏器的对症治疗和支持治疗,以帮助患者度过危象。

(5)其他治疗:国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重症SLE有效,并可塑成为新的SLE诱导缓解药物;血浆置换、自体千细胞移植不宜列入SLE诊疗常规。应视患者具体情况选择应用。

2、SLE心脏损害的治疗

正规长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂,积极控制SLE病情活动是治疗心脏受累的根本措施,同时,相应心脏病变的对症处理也相当重要。

(1)心包炎

足量糖皮质激素治疗方案对中等量心包积液患者有良好的效果,在治疗过程中应定期进行超声心动图检查,心包积液随着SLE病情缓解后多自行消失。大量心包积液,除足量糖皮质激素治疗外,可考虑联合使用免疫抑制剂控制SLE病情活动。出现心包压塞引起血流动力学障碍的患者,需进行心包穿刺引流术,除外合并感染等禁忌证后可考虑使用静脉糖皮质激素冲击治疗。对于长期反复发作的大量心包积液,选择糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗控制SLE病情活动。

(2)无菌性疣状心内膜炎

Libman-Sacks心内膜炎一般不需特殊治疗,SLE病情缓解后大多可随之消失。激素在治疗SLE瓣膜病变的作用尚不明确,有研究指出激素治疗可使赘生物消失,但也可导致瘢痕形成以及二尖瓣后叶和腱索缩短,从而引起瓣膜关闭不全。治疗SLE瓣膜病变时,需积极抗感染治疗预防感染性心内膜炎。如果出现严重的瓣膜关闭不全或狭窄,引起心力衰竭,应考虑瓣膜置换手术治疗。机械瓣膜置换术后需要抗凝治疗,曾经出现过且并非由血管炎引起的脑血管或体循环栓塞的瓣膜病变患者需行抗凝治疗,推荐PT国际化标准比值INR 2.5~3.0。

(3)心肌炎和心力衰竭

大多数心肌炎无需特殊处理,随SLE病情控制缓解。但重症心肌炎需要大剂量糖皮质激素冲击治疗。糖皮质激素治疗能显著改善左心室收缩功能改善,且在接受激素冲击治疗的患者LVEF改善更为明显,治疗无效和死亡的患者均未接受激素冲击治疗,提示激素冲击治疗对逆转SLE心肌受累的必要性。国外的研究发现SLE心肌受损单纯激素治疗组与激素合并应用环磷酰胺组(包括开始就加用的和由于激素不耐受或抵抗而加用的)比较,两组治疗效果无显著差别,显示改善心功能主要来自糖皮质激素的治疗。合并心力衰竭者需要额外给予利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ ARB等药物抗心衰处理。顽固的终末期心肌病合并心力衰竭患者多合并肾功能不全。2009年美国心脏病学会/美国心脏协会成人心力衰竭指南关于终末期心力衰竭心脏移植的建议:血清肌>250umol/L,或肌酐清除率<50ml/min为心脏移植的禁忌证之一,狼疮性心肌病终末期患者接受心脏移植的机会很少。因此,SLE心肌病变提倡早期诊断、早期治疗。

(4)心律失常

窦性心动过速无需特殊处理,随SLE病情控制恢复正常心率。房性心动过速、心房颤动因心率快可诱发心力衰竭,需要积极治疗,糖皮质激素通常选择足量剂量。持续性心房颤动则需要控制心室率,联合抗凝治疗预防栓塞并发症,同时注意出血并发症。高度或Ⅲ度房室传导阻滞不能恢复者需人工心脏起搏治疗。

(5)冠状动脉疾病

冠状动脉炎、栓塞与粥样硬化致管腔狭窄的治疗有所不同。血管炎、栓塞主要是糖皮质激素抗炎治疗和抗血小板/抗凝治疗,而动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄,如果出现心肌缺血,药物治疗常不能改善血管狭窄病变,可考虑经皮冠状动脉介入治疗,少数患者冠状动脉病变弥漫,介入治疗困难,需要冠状动脉旁路移植术,术后积极治疗免疫性炎症对预防冠状动脉再狭窄非常重要。临床发现有SLE患者冠状动脉介入治疗后仍反复出现新发冠状动脉狭窄病变,尤其是合并传统的危险因素者(如高血压、高血脂、高血糖和肥胖等),应积极控制以免加速冠状动脉硬化的进展,以及预防冠状动脉血运重建术后血管再狭窄发生。

(6)SLE合并肺动脉高压

发生率为5%~14%,是SLE严重的并发症。应根据心脏彩色多普勒超声和(或)右心导管肺动脉测压,并结合心功能分级(参照纽约心脏协会的心功能评定标准)和6 min步行距离进行评估。肺动脉高压的定义为平均肺动脉压静息状态>25 mmHg(1mmHg=0.33 kPa)或运动状态>30mmHg,重度肺动脉高压压力>70mmHg。如合并有明确的其他引起肺动脉高压疾病,应给予相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)。对SLE引起的肺动脉高压,除了前述的激素、环磷酰胺等基础治疗外,还可选择使用钙通道阻滞剂、前列环素类似物、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗。

六、SLE治疗药物造成的心脏病变

SLE是一种高度异质性的疾病,临床医生应根据病情的轻重程度.掌握好治疗的风险与效益之比,尤其是SLE治疗过程中使用的免疫抑制剂也可以造成心脏病变,因此要清楚药物的不良反应。

1、环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)

CTX的心脏毒性较少见,多发生在大剂量使用时,可引起心肌病、心包炎,甚至是致死性充血性心力衰竭。一般常规剂量CTX不产生心肌副作用,但CTX每日剂量大于1.55 g/m2体表面积或总剂量>120~720mg/kg,约20%患者出现心电图的改变,约40%患者出现血清心肌酶谱(CK、SGOT和LDH)升高,有报道超过150mg/ kg·d的CTX诱发急性左心功能衰竭而有生命危险。CTX的心脏毒性多发生于首次给药15d以内,心电图示低电压,胸片示心脏增大,超声心动图检查示部分心室壁缩短率降低,舒张末期容积增加和心包积液,病理常示出血性心肌坏死及心包炎改变。联合化疗、既往有充血性心力衰竭等心脏病病史、电解质失衡(如低钾血症和低镁血症)和基础射血分数小于50%等都是CTX产生心脏毒性的危险因素。因此,在大剂量CTX应用时应特别警惕,避免与心脏毒性药物合用,加强监测,CTX治疗时可适当加用保护心肌的药物(如磷酸肌酸等),及时纠正水电解质平衡紊乱。对CTX所致的充血性心力衰竭,可采用地高辛、利尿剂和ACEI等治疗。

2、氯喹

氯喹是治疗系统性红斑狼疮常用的药物。临床长期应用可造成心脏损害。最常见的为III度房室传导阻滞,通常发生在长期服用氯喹的患者,平均服用氯喹14年(7~25年)。此外,氯喹还可造成心肌病变,氯喹的心肌病变不同于狼疮活动的心肌病变,光镜下可以发现心肌细胞扩张,心肌纤维结构的破坏,但没有炎症细胞浸润和血管炎;电镜下,在细胞质中找到大量弯曲小体(curvilinear body)是氯喹心肌病变的特征性改变。因此,长期服用氯喹需要定期心脏检查,包括心电图和超声心动图,如果出现心功能不全或较严重的心脏传导系统损害,应尽早停用以防急性心血管事件的发生。

3、糖皮质激素

糖皮质激素是控制SLE病情的核心治疗药物,而且需要长期服用。糖皮质激素治疗相关的高脂血症、高血压和糖尿病是动脉粥样硬化的危险因素。在皮质类固醇制剂问世前,SLE与动脉粥样硬化并无确切的关系。然而,经用药物治疗后,血清甘油三脂、低密度脂蛋白水平均明显增高,且其血清水平与使用类固醇激素剂量、时间呈正相关。提示糖皮质激素的用量与冠心病发生的相关性。建议使用糖皮质激素治疗过程中需要检测血压、血糖、血脂水平以便及时给予相应对症处理。接受长期大剂量糖皮质激素治疗的患者更易引起继发的感染,甚至并发感染性心内膜炎,在临床上值得关注。大剂量糖皮质激素造成的水钠潴留也是加重心力衰竭的一个因素,可联合应用小剂量螺内酯来减少肾小管钠重吸收。

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摘自《心脏病学实践2015》


    2016/2/2 9:48:45     访问数:4257
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