吸烟与年轻急性冠脉综合征

   年轻急性冠脉综合征(ACS)是指患者冠心病发病年龄较轻,男性<55岁,女性<65岁 。在这些年轻ACS患者中,约70%-90%的年轻AMI患者有吸烟史。吸烟是心血管疾病非常重要的可控危险因素,因此,加强对吸烟者的宣教,戒烟或控烟,对早期防治冠心病有积极的作用。
   杭州市第一人民医院纳入270例经冠状动脉造影确诊为年轻ACS患者,分为男性组158例和女性组112例,对两组常见心血管危险因素(吸烟史、高血压、糖尿病、年轻ACS家族史、血脂异常等)进行分析,探讨危险因素与不同性别年轻ACS相关性。结果男性组吸烟比例显著高于女性组(73.4%比1.8%,P=0.0000),单独吸烟一项危险因素导致冠心病的男性为25/158,女性为1/112,差别十分显著(P=0.0000)。两组间高血压、糖尿病、PCAD家族史无差异,但男性组HDL-C(mg/dl)为46.6±9.9,显著低于女性52.9±13.4(P= 0.0000)。结论 男性ACS的发病年龄早于女性,与男性的吸烟和低HDL-C有关,表明吸烟是男性PCAD患者最重要的独立危险因素,男性患者HDL-C保护机制降低。
一、吸烟与年轻ACS发生的病因学
   1 冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)发病年龄提前是多种因素综合作用的结果,主要包括遗传因素和后天长期不良生活习惯。目前研究认为年轻ACS主要与家族史、吸烟、饮酒、血脂异常、肥胖、性别等因素有关,其中吸烟被证实是年轻ACS患者最普遍最重要的危险因素。
   2 吸烟导致年轻ACS的机理
   2.1 冠状动脉痉挛 一氧化碳与血红蛋白结合导致组织细胞缺氧,尼古丁通过兴奋交感神经增加心肌耗氧,诱发或加重动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛。
   2.2 血栓生成增加 长期吸烟可以使血小板聚集黏附功能增强,诱导血浆纤维蛋白原水平升高, 导致凝血系统功能紊乱,促进血栓形成。吸烟可使冠脉痉挛的危险性增加4.2倍。
   2.3 内皮功能紊乱 吸烟时产生的超氧阴离子可降低一氧化氮(NO)的生物活性且抑制内皮细胞表达一氧化氮和酶(eNOs),导致内皮依赖性舒张功能下降,同时吸烟产生的尼古丁促进内皮细胞分泌肿瘤坏死因子-a(TNF-a), 抑制内皮细胞生长。血液中一氧化碳浓度升高,造成血管内皮缺氧性损伤。
   2.4 炎症反应增强 与不吸烟者相比较,吸烟者的炎症因子,如hs-CRP、IL-6等显著升高,提示吸烟可能引起血管炎症,促进动脉粥样硬化进程。
   2.5 氧化应激 吸烟增加了氧化修饰,使血胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高, 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,并进一步使低密度脂蛋白氧化形成氧化LDL(ox-LDL), 而ox-LDL可通过损伤血管内皮细胞及平滑肌细胞形成冠状动脉粥样斑块,并提高富含巨噬细胞的粥样斑块, 形成不稳定性粥样斑块。
   2.6 被动吸烟与年轻ACS 有研究表明, 香烟燃烧产生的副烟流含有与吸烟者吸入的主烟流相似的有害物质, 并以类似的方式危害吸入副烟流的不吸烟者, 即被动吸烟者或称环境吸烟者(Environmental tobacco smoke,ETS),这类人群以家庭及公共场所的女性、孩童为主。被动吸烟可导致机体脂代谢紊乱和血液黏度的升高, 加速或促发动脉粥样硬化的形成和诱发致死性心血管事件的提前发生。
二、吸烟致年轻ACS的临床特点
   发病前,患者多无反复心绞痛病史,大多骤然起病,多有熬夜、劳累、情绪激动、短时间内大量吸烟等诱因,早期患者有胸闷、胸部隐痛不适,病情进展迅速,多表现为急性冠脉综合症(ACS),病情凶险,需要及时的介入或溶栓治疗。心律失常是年轻ACS患者最主要的并发症,室速、室颤多见,可能与前降支受累和缺少侧枝循环代偿有关。
   年轻ACS患者冠脉粥样硬化斑块主要含大量脂质,而纤维组织的含量较少,这种易损斑块极不稳定,极易破裂诱发冠状动脉内形成血栓,导致心肌梗死。与晚发冠心病患者相比较,年轻ACS患者冠脉病变范围小,血管内皮粥样硬化没有发展到弥漫的地步,通常以单支病变为主,累及三支病变较少。
三、吸烟对年轻ACS预后的影响
   WHO心血管疾病倾向和决定因素的多国监测(MONICA)项目的数据提示:年龄为35~39岁的非致命性AMI患者中吸烟者达80%,其中男性吸烟者患非致命性AMI的可能性几乎是同年龄非吸烟者的5倍, 在35-39岁年龄组中至少60%AMI患者吸烟是独立或实际风险因素。吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的3倍左右,但40岁以下年轻吸烟者患冠心病的危险明显增加,约7倍于不吸烟者。吸烟对年轻ACS有明确的致病性作用,且吸烟引起的首次AMI的相对危险随吸烟量呈剂量依赖性增高,与不吸烟者相比,吸烟者AMI早发8~13年。
   年轻ACS人群因发病前有较好的心肺基础,及时的介入治疗效果较好,并发症少,预后佳。但年轻ACS患者出院后对冠心病危险因素的控制情况不理想,尤其戒烟成功率低,不利于冠心病的二级预防。
四、戒烟对年轻ACS的防治意义
   所有冠心病患者都应该完全戒烟,任何时候戒烟都可以使急性心血管事件或再发心血管事件的危险明显下降。荟萃分析认为戒烟能够使冠心病的总死亡率下降36%, 优于冠心病的二级预防如他汀、血管紧张素转化酶抑制剂和阿司匹林的疗效。
   大量资料证实,戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险,且戒烟的受益大小与患者吸烟程度有关。INTERHEART研究指出,既往吸烟人群在戒烟后发生心肌梗死的危险性逐年下降,轻度吸烟者戒烟后1年危险仍然很高,但2年后明显降低,戒烟大约3-5年后患病危险消失。中重度吸烟者戒烟20年后或更长的时间内仍然有致病危险,但死亡风险较继续吸烟者降低。吸烟作为年轻ACS患者独立重要的危险因素,加强年轻ACS患者戒烟、控烟的教育,对疾病的一级、二级预防有重要的意义。

 


 


    2016/1/29 18:41:33     访问数:955
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