他汀治疗的新进展与思考

  他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,是目前临床上广泛应用的调节血脂药物,是以胆固醇升高为主的高血脂症患者的首选治疗药物。经历了WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、MEGA、JUPITER、LIPID、4S等具有里程碑意义的临床试验,证明了他汀类药物在心血管风险一级预防及二级预防中的价值。同时他汀类药物的问世,为ASCVD的防治提供了解决之道。
  他汀一级预防的价值毋庸置疑 ,4项大型临床研究(WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、MEGA和JUPITER研究)均已证实,他汀一级预防能减少心血管事件和死亡。他汀一级预防应根据人群心血管危险分层来实施,不同人群的LDL-C切点各异:依据现行相关指南,对于低危人群(10年心血管风险<5%)LDL-C≥160 mg/dl,中危人群(10年心血管风险为5%~10%)LDL-C≥130 mg/dl,以及高危人群(10年心血管风险10%~15%或以上)LDL-C≥100 mg/dl者,在生活方式干预不能达标的情况下,应予以他汀一级预防(对高危人群可直接开始他汀治疗)。同时2014英国NICE血脂指南推荐:一级预防(阿托伐他汀20mg)用于总体人群(10年心血管风险≥10%)、2型糖尿病人群(用于10年心血管风险≥10% )、1型糖尿病人群(>40岁, 病程>10年, 确诊肾脏病或伴其它CV危险因素)
  他汀类药物的问世,为ASCVD的防治提供了解决之道,ASCVD由来已久,世界上最早的一份ASCVD死亡诊断于1953-3-3提出。直到2013年,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)才作为整体管理理念被指南提出。2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为:急性冠脉综合征、心肌梗死的病史、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA、外周动脉疾病或血管重建术。
  ASCVD的提出,让我们更关注于胆固醇相关疾病。对各临床科室:有利于疾病总体风险管理。对临床医生:ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案。对患者:ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识,提高依从性。指南明确了4类他汀获益人群:1. 临床存在ASCVD者2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者3. 临床无ASCVD的糖尿病,年龄40-75岁,LDL–C: 70-189mg/dL 者4. 临床无ASCVD 或糖尿病, LDL–C: 70-189 mg/dL ,且10年ASCVD 风险≥7.5%者。推荐大部分患者使用高强度他汀,目的是降低ASCVD事件,不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。但是我们不能照搬国外指南,研究表明,我国人群风险水平和LDL-C水平显著低于美国的白人和黑人;阿托伐他汀80mg组的主要终点事件不显著少于普伐他汀40mg组;强化他汀治疗与常规他汀剂量对比研究设置均不包括总死亡率;他汀类药物剂量倍增,降LDL-C的效果仅增加6%;随他汀剂量增加,药物不良反应明显增加;同一研究,同一固定剂量的他汀在中国患者所致不良反应发生率为欧洲患者的11倍;价格因素,每天服用一种药物4片,依从性必然很差。我们需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等,从临床实践出发,完善更新我国血脂异常管理指南,使之更符合我国国情,要用中国的数据分析回答中国的问题,探索符合我国国情的ASCVD防控之路。
  我们如何去做
  ACS患者强化他汀治疗,所有ACS患者(包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者)急诊室/入院后/PCI术前:立即启动大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀80mg/d。住院期间:无论基线胆固醇水平,维持大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀40-80mg/d。出院后:3-6个月内:相对大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀40-80mg/d。长期:门诊随访,注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]。
  慢性肾病(CKD)患者他汀治疗,推荐阿托伐他汀20mg用于CKD患者心血管疾病的一级和二级预防。如果患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥ 30 ml/min/1.73m2,建议增加剂量 ;对于eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者,可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。
  糖尿病患者他汀治疗,合并ASCVD者—LDL-C<1.8mmol/L;无ASCVD但合并高血压或其他危险因素(男≥45岁、女≥55岁、吸烟、HDL-C<1.04mmol/L、体重指数≥28kg/㎡、早发缺血性心血管病家族史)—LDL-C<1.8mmol/L;无ASCVD且未合并其他危险因素—LDL-C<2.6mmol/L
  缺血性卒中/TIA他汀治疗,有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者,推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗,以降低卒中及心血管事件风险(I、B);无其它ASCVD临床证据、LDL-C<100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者,推荐用强效降脂效应的他汀治疗,以降低卒中及心血管事件风险(I、C);缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者,参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常,包括生活方式、饮食及药物治疗(I、A)。
  同时我们要充分重视血脂异常的生活方式治疗:ASCVD的低中危患者应首先强调生活方式治疗;ASCVD的高危与极高危患者应即刻开始他汀类药物治疗,即使治疗前LDL-C 已低于治疗目标,仍应接受他汀治疗,但不需要大剂量,同时接受生活方式治疗指导。
  他汀类药物是ASCVD的首选调脂药物,其他调脂药物仅作为不能耐受他汀类药物的替代,或单用他汀类药物后,LDL-C不能达标时的联合用药。血脂康有中国RCT证据,治疗有效。
  他汀治疗获益毋庸置疑,但也需全面了解安全性。他汀类药物与认知功能副作用是否有关仍不明确。他汀类药物引起蛋白尿的现象,反复研究证实此为一过性,是一种类效应;可能是通过抑制受体介导的胞饮作用来阻碍近端肾小管对蛋白的重吸收作用,导致蛋白尿的发生。2014年NLA他汀安全性评估报告:他汀获益>新发糖尿病风险,现有数据表明,在一级和二级预防中,使用他汀类药物或强化他汀治疗时每增加1例糖尿病患者约可避免数例心血管事件。使用他汀类药物会增加糖尿病风险可能仅限于具有糖尿病高危因素者。因此,临床实践推荐无需更改,仅对具有糖尿病高危因素者在他汀初次治疗前后检测糖化血红蛋白及空腹血糖。2014 NLA他汀肝脏安全性评估建议:他汀相关肝酶异常无需监测肝功能,但需监测肝炎的临床症状,如发现肝脏损伤的客观证据,立即停用他汀。治疗期间,ALT\AST在1-3倍ULN之间,不必停用,超过3倍,随访并检测,如仍持续升高且无其他原因解释,需停用他汀。慢性肝病、NAFLD/NASH 以及代偿期肝硬化患者可安全接受他汀治疗。
  他汀可引起肌病,这一点比较明确,严重时偶可致命,很少见,但却直接影响患者生命质量及预后。发生率呈剂量依赖性,肌病发生率为1.5-5%,横纹肌溶解症发生风险为0.04-0.2%。一旦发生,应查找可能引起CK及肌痛的病因及相关影响因素,如:甲减、运动、合并用药。如有症状、CK3倍升高,或出现肌炎、横纹肌溶解症,立即停药。更改种类、间断用药、联合用药、调整剂量、补充辅酶Q10。
  综上所述,他汀治疗的获益远远大于其潜在的风险。规范使用他汀类药物一级、二级预防,能够让患者最大获益,降低心脑血管事件的风险。

    2016/1/27 11:36:51     访问数:1212
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