继发性三尖瓣关闭不全的外科手术修复策略研究

  摘要 目的 观察总结单纯线成形和置入人工成形环的三尖瓣成形方法的临床中、远期效果。
  方法 合并左心系统瓣膜病变的功能性三尖瓣关闭不全(TR)677例,与左心瓣膜手术同期行三尖瓣成形术:左心瓣膜手术包括二尖瓣置换(MVR)356例、二尖瓣成形(MVP)98例、MVR+主动脉瓣置换(AVR)181例,冠脉旁路移植(CABG)+MVR15例、CABG+MVP 27例。其中采用单纯缝线瓣环成形的共353例,置入人工成形环的共324例;观察比较术后2年及2以上两组病人的临床及心脏超声随访资料。
  结果 所有病例都完成2年随访;共有600人(88.6%)完成长期随访(2年以上)。术后2年随访发现中度以下TR两组差别无显著性(P=0.37),发展为中重度TR者上环组明显低于非上环组(P=0.031)。远期随访发现上环组TR再发性率明显低于非上环组(P=0.029),发展为中度以上TR的比率非上环组显著地高于上环组(P=0.007)。组内两个时间段相比,非上环组TR进展明显增快(p=0.022),而上环组相对稳定(P=0.52)。
  结论 置入成形环的三尖瓣成形术的临床中、远期效果明显好于单纯缝线成形术。对于功能性TR 的处理应采取更加积极的态度,而且应尽量采用人工瓣环置入的方法进行三尖瓣缩环成形。
  关键词 三尖瓣关闭不全 三尖瓣成形术 人工成形环

The Results of Different Techniques of Tricuspid Valve Repair simultaneously With Left Heart Valve Procedures . Ge Zhen-wei, Cheng Zhao-yun, Wang Bao-cai, Hu Jun-long, Zhao Zi-niu, Qiao Gang, Quan Xao-qiang, Zhang Guo-bao. Cardiovascular Surgery Division, Henan Provencial People’s Hospital, Zhengzhou, China,450003.
Abstracts: Objectiv To compare the mid- and long-term results of tricuspid valve (TV) repair with or without an annuloplasty ring. Methods 677 patients underwent TV repair at our division (2002 to 2015), of which 353 had, predominantly, a De Vega Or Kay procedure (noring) and 324 had an annuloplasty with an artificial ring (ring). TV pathology mainly was functional (secondary) and several with rheumatic leaflets involvement. Concomitant procedures consisted of mitral valve surgery in all patients, aortic valve surgery in 181, and coronary bypass in 42. Clinical and echocardiographic follow-up data were obtained. Results Postoperationally, the mid-term(2years) follow-up was 100% completed and the long-term follow-up was 88.6%, and time was 6.5±3.9 years long. Regurgitation severity was stable across time with the ring patients (P =0.37), increased remarkablly with the non-ring patients (p=0.037), and in the same stage, the ratio of recurrently moderate to severe tricuspid valve regurgitation (TR) was significantly different(P=0.031 in the 2 years follow-up and P=0.007 in the over 2 years respectively), and freedom from recurrent TR were better in the ring group. Conclusions Placement of an annuloplasty ring in patients undergoing tricuspid valve repair is associated with remarkablly improved results. In clinic practice, we should be more aggressive to the functional TR and preferring to the procedure with annuloplasty ring.
Key Words Tricuspid Valve Regurgitation Tricuspid Valve Annuloplasty Artificial annuloplasty ring
  在施行左心瓣膜置换的同时,合理处理三尖瓣病变对术后心功能恢复极为重要,术中采用不恰当的处理技术会使关闭不全短期内复发并进行性加重最终严重影响病人的围手术期恢复、远期生存质量、甚至死亡。我们回顾性分析2005年3月---2015年9月间的677例左心系统瓣膜病合并TR的患者,分别总结对比不同方法的三尖瓣成形效果,发现置入成形环的三尖瓣成形术中、远期效果明显优于单纯缝线成形者。
1 临床资料
  1.1 一般资料 2005年3月-2015年9月,手术治疗功能性TR677例,均为合并左心系统瓣膜病变,行左心瓣膜手术时同期行三尖瓣成形术。左心瓣膜病因以风湿性病变为主(503例),占74.3%,其他包括二尖瓣退行性变(73例)、冠心病致二尖瓣关闭不全42例、感染性心内膜炎及外伤致二尖瓣损害53例、心脏肿瘤影响二尖瓣6例。年龄14~76(平均46±20)岁;男376例,女301例;心功能(NYHA)II级者287例、Ⅲ级302例,Ⅳ级88例。术前房颤371例,窦性心律306例。其中22例病人术前合并因左心房血栓脱落造成的“脑血管栓塞”,栓塞与心脏手术间隔时间均在三个月以上,此期间加强强心、利尿维护心功能治疗。术前TR分级均经超声心动图测量评估:轻度(反流束面积小于20%右房面积)164例,中度(20%-40%)332例,重度(40%以上)181例。术前左心收缩功能:射血分数(EF) 55%±17%,短轴缩短率(FS)30%±8%。同期所行左心瓣膜手术包括二尖瓣置换(MVR)356例、二尖瓣成形(MVP)98例、MVR+主动脉瓣置换(AVR)181例,冠脉旁路移植(CABG)+MVR15例、CABG+MVP 27例。
  1.2 手术方法 左心操作完成后仍在主动脉阻断、心脏停跳下行三尖瓣成形术,分别实施有完全打结完成后再开放升主动脉和开放升主动脉后打结缝线:其中采用不上环方法(单纯缝线法)的共353例,置入成形环的共324例。术中不同三尖瓣成形方法的选择主要依据术前心彩超所作出的TR程度的评估及术中直视下对三尖瓣病变的观察判断。术前评估为轻-中度者术中多采用单纯缝线法:(1)Kay成形术(两瓣法) 将后瓣环通过两个“8”字缝合闭合后,充分利用前瓣的关闭功能消除关闭不全。(2)De Vega成形术 通常采用3-0聚丙烯线带垫片双头针缝合,第一道从前隔交界开始,沿前瓣环和后瓣环顺时针方向直至刚超过后隔交界,第二道在第一道缝合线的外侧平行于第一道,两针再穿过垫片,打结,将附着于右心室游离壁的瓣环缩小。另包括节段性DeVega成形术-选择性的缩短前隔瓣交界与前后瓣交界附近的瓣环,不缩短前瓣环的中间部分;改良缝合的DeVega成形术-沿瓣环缝合过程中每穿进瓣环的一针均加垫片,以减低缝线对组织的切应力。(3)“缘对缘”方法加或不加DeVega缩环 对反流区域的瓣叶游离缘先做缝线标记,继以5-0 Prolene缝线加心包垫片褥式对合缝合,形成双孔甚或三孔以消除反流,对于瓣环明显扩大者再加以缩环减小瓣叶张力。其他修整瓣叶的技术还包括瓣交接切开、瓣下腱索松解、术前评估为中度以上TR及术中发现三尖瓣瓣环明显扩大者多采瓣叶补片扩大等。用人工成形环置入法:(1)国产BalMed硬质C形成形环 早期病例多采用此种产品,缝合方法为从前隔交界沿前瓣和后瓣至后隔交界,采用2-0带垫片缝线间断褥式或平行瓣环不带垫片间断缝合上述范围的三尖瓣瓣环,组织上的针距应大于人工环上的针距,这样才能有效地环缩和固定三尖瓣瓣环。(2)国产BalMed C形软环及弹性环(三维环) 近数年病例多采用,缝合方法同上。(3)Edwards MC3弹性环及S-J Tailor 半硬环 均为三维结构成形环,缝合方法同上。
  有27例风心病患者术中探查三尖瓣病变受风湿累及较剧,除有明显的瓣环扩张外还有瓣叶的增厚、挛缩及瓣下腱索增粗、缩短、瓣交界粘连瓣口轻度狭窄,手术处理包括切开粘连的瓣交界(注意避免伤及附近腱索)、松解腱索、置入成形环23例、行改良DeVega缩环4例,其中6例因前瓣叶偏小,另给予自体心包片扩大前瓣叶处理。
  术中检查:主动脉开放前临时阻毕肺动脉,右室腔内注水观察;主动脉开放心脏复跳后直视下观察三尖瓣均启闭,关闭良好才缝合右房切口。
  1.3 随访 随访途径包括信函、电话、病人定期的门诊复诊等。所有病例都完成2年随访;共有600人(88.6%)完成长期随访(2年以上)。随访期间确定的死亡病例以死亡前最末一次彩超结果为准,长期存活病例均以最末一次彩超检查为准。该标准也应用于术后心功能的判断。术后发生心脏手术相关性并发症不列为本次分析的内容,不影响调查结果。全部数据都输入计算机以做最后统计学处理。随访时间2年-10.5年,平均6.5±3.9年。
  1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计量资料均数±标准差( ± s)表示,组内采用方差分析。计数资料数据以百分比表示,以卡方检验或校正卡方检验比较组间差别。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
  围手术期死亡非上环组5例,占同组病人1.5%,上环组7例,占2.2%,两组比较无显著性差异(P=0.062)。术后当天于监护室行经胸或术中经食管超声检查所有病人均为轻微或轻度TR。2年随访三尖瓣功能情况见表1,中度以下TR两组差别无显著性(P=0.37),发展为中重度TR者上环组明显低于非上环组(P=0.031)。
  2年以上随访中,非上环组有5例顽固性心衰患者再入院,心脏超声提示重度TR,心衰治疗无效死亡3例、再行三尖瓣置换2例治愈出院;两组其余病例均心功能II-III级(NYHA)存活,心功能差者多合并严重的TR。两组三尖瓣功能情况见表2,上环组轻度以下TR情况明显好于非上环组(P=0.029),发展为中度以上TR的比率非上环组显著地高于上环组(P=0.007)。并且,在非上环组2年以上的随访发现:与2年随访结果相比中重度TR再发率明显增加(p=0.022);而上环组增加不显著(P=0.52)。


附表1:术后2年三尖瓣功能情况

总例数

(n)

无/轻微反流

(占总例数%)

轻度反流

(占总例数%)

中重度反流

(占总例数%)

上环组

324

84(26%)

217(67%)

23(7%)

非上环组

353

85(24%)

205(58%)

63(18%)

注:▲:组间比较,P <0.05。

附表2:术后2年以上三尖瓣功能情况

总例数

(n)

轻微/轻度反流

(占总例数%)

中度反流

(占总例数%)

重度反流

(占总例数%)

上环组

292

73(25%)

190(65%)

29(10%)

非上环组

308

34(11%)

185(60%)

89(29%)▲▲

注:▲:组间比较,P <0.05。▲▲:组间比较,P<0.01。

3 讨论

  风湿性心脏病常合并功能性的三尖瓣关闭不全(TR),也称为继发性三尖瓣关闭不全,同时其他病因的心脏瓣膜疾病中,三尖瓣病变亦常与二尖瓣和主动脉瓣病变共存,其中三尖瓣关闭不全远远多于三尖瓣狭窄,而在临床上功能性TR最为常见,多继发于二尖瓣病变导致的肺动脉高压和右心室扩张。多项研究显示【1,2】功能性TR的主要原因是左心瓣膜病变引起的肺动脉高压和右心室扩大,三尖瓣环扩张,腱索牵拉瓣叶的力学方向发生改变,导致了三尖瓣瓣膜的正常对合点发生错位,三尖瓣叶本身及瓣下结构并没有器质性病变,故又称之为继发性TR,其他因素包括术前房颤、重度肺动脉高压、术前心功能衰竭等。
  心瓣膜置换术后远期TR的另一需重要原因是房颤,左房面积增大及压力增高会导致房颤,而房颤又反过来会加重右房扩大,最终导致三尖瓣环进一步扩张,使三尖瓣关闭不全进行性加重【3,4】。在对行二尖瓣置换同期行“迷宫手术”治疗房颤的病例进行随访【5】发现,TR程度明显降低并且远期TR再发率亦明显下降。严重的左心瓣膜病变的肺血管病变已不可逆,肺高压持续存在,引起右室负荷过重,右室扩大和功能障碍,导致第一次成形手术的失效,再次三尖瓣环扩大而反流。还有许多研究发现部分患者在二尖瓣病变得到有效矫治并且肺动脉压在正常或略微偏高的情况下,仍然出现三尖瓣关闭不全,且可不断发展【6】,其具体机制尚待进一步研究。
  三尖瓣成形方法也多是针对缩小瓣环而产生的技术如De Vega法、Kay法、人工环置入法等,也有针对瓣叶病变的整修方法如:瓣交接切开术、腱索修复术、“缘对缘”成形法【7】、心包片扩大瓣叶法【8】等。Kay成形术主要适用于瓣环显著扩大的患者,其缺点为术式改变了三尖瓣口的自然解剖结构关系,术后易引起瓣环狭窄,由于没有处理右心室游离壁其余部分扩张的三尖瓣环也会存在残余TR或持续的三尖瓣环扩张。De Vega成形术的缺点主要有: (1)由于隔瓣未做处理导致整个瓣环缝合不牢固;(2)对合并重度肺动脉高压患者效果较差。如果术后持续存在肺动脉高压,瓣环张力高可导致缝线撕裂,产生“吉他弦”现象,即DeVega成形术的缝线有向心的张力,第一道缝线有可能从瓣环撕裂,变成横在瓣环中央的一条弦线,甚至两层缝线均从割裂的组织上脱落,因而术后残留TR及TR远期复发率较高。节段性DeVega成形术,选择性的缩短前瓣与隔瓣,前瓣与后瓣交界附近的瓣环,不缩短前瓣环的中间部分,由于前瓣叶的折叠面积减少,有利于瓣膜关闭功能的恢复,但它不能有效阻止前瓣的远期扩张,易出现TR的远期复发。本组资料亦显示缝线成形术是属于一种暂时性的支持方法,对右心扩大明显、合并有重度肺动脉高压术后心脏不能迅速缩小的患者,远期复发率较高,且进行性加重,一旦发展成非常严重的TR,造成顽固性右心功能衰竭,则预后极差。但亦有资料【9】报道改良De Vega成形技术因能很好地降低缝线割裂组织的风险,从而能改善该方法的远期效果,本组未作这方面的对比观察。
  应用人工成形环不但可以缩小扩大的三尖瓣环,尤其是近些年不同厂家的三维形态弹性成形环的临床应用,如Edwards MC3成形环能从三维结构上更适合扩张三尖瓣的修复。更好的保留了三尖瓣环的生理形态、维持其正常的随心脏收缩而产生的形态改变,而且可以矫正三尖瓣叶的变形,效果确切稳定,复发率低【10,11】。Filsoufi等在对一组75例患者行Edwards MC3瓣环成形术的观察中发现早期效果良好,优点在于在三维空间上符合三尖瓣的生理结构,其术后瓣环断裂可能性小,远期复发TR可能性小,但该研究未能提供长期随访结果。
  本组资料中对患者的长期随访亦显示效果良好,相对于单纯缝线成形不但能显著降低TR的复发,还能明显延缓复发性TR的进展。另需注意的是,在进入本研究的临床资料中,早期由于对三尖瓣成形的认知及重视程度不够,采用上人工环技术的病人大部分为术前反流程度较重者,而不上环者多为反流程度较轻、认为简单处理即可者,尽管如此,上环组仍然比不上环组的中、远期效果,复发性TR的进展已明显减慢。
  另外,观察到非上环组有五例再发性重度TR所致顽固性右心衰竭,结果是死亡或者再次行瓣膜置换,尽管上环组也有一定的再发性重度TR发生率,但都能以II-III级心功能状态存活,未见瓣膜相关性或心脏相关性死亡,我们分析:瓣叶病变、瓣环扩张、心室功能恶化并不能随左心瓣膜置换及三尖瓣成形手术的完成而完全停止,尤其是对于相对年轻的风心病患者而言,风湿性瓣叶病变术后继续进展会使瓣叶对合越来越差【12】,瓣环扩张会因缝线割裂组织撕脱、右房室腔进行性扩张等因素而再发,尤其是不上环成形者为甚。而加环成形者对瓣环的加固作用则明显提高,在一定程度上会阻断瓣环扩张-TR-右房室腔扩大-瓣环扩张的反馈链,进而保护右心功能。于此相关,Gilbert H. L. Tang等【13】在他们的一项多因素回归分析研究中发现,成形环置入的三尖瓣成形技术确实能明显减少TR的再发,而且,该方法的采用是唯一改善长期、无并发症生存的独立性预防因素,而远期死亡的独立风险因素则包括高龄、女性、高血压、糖尿病、肾衰、既往心脏手术史、急诊手术等。
  如前所述,简单的三尖瓣整修术并不能永久消除功能性TR,相反,因TR轻微术中不加处理或采用不恰当的处理技术会使关闭不全短期内复发并进行性加重,最终影响病人的生存质量及造成右心衰竭、死亡。因此有些学者建议在行左心瓣膜手术时,对伴发的TR处理应持积极态度,尤其是对于伴有高危因素及有瓣环扩大者不管是否有TR及TR的程度如何均应同期行三尖瓣成形处理【14】。考虑到成形环置入的良好的近远期效果,有人更是推荐该方法作为三尖瓣成形的常规术式,而其他一些三尖瓣成型方法甚至应该摒弃【15】。
  总结本组资料的结果,我们认为对于功能性TR应该改变传统的认识,在对其处理上应采取更加积极的态度,而且应尽量采用人工瓣环置入的方法进行三尖瓣缩环以代替简单的缝线成形法。
参考文献
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    2016/1/25 16:46:40     访问数:1413
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