改良的锁骨下静脉穿刺方法

   锁骨下静脉穿刺是临床上常用到的中心静脉穿刺置管途径。传统的锁骨下静脉穿刺方法,穿刺针头端可能会进入胸腔,有刺破胸膜,误穿锁骨下动脉可能,从而导致血胸、气胸和血气胸等并发症的发生。笔者通过100例行射频消融时改良的锁骨下静脉穿刺方法行锁骨下静脉穿刺,探索新的锁骨下静脉穿刺方法,从而减少血胸、气胸和血气胸的发生。
1 资料与方法
   1.1 临床资料 自2015年1月至2015 年6月于本院行射频消融的观察组患者100例,其中心房颤动患者54例,阵发性室上性心动过速患者49例,心房扑动患者5例,室性早搏患者2例,男性55例,女性45例,身高(1.47±0.45)米,体重(61.2±31.4)kg,年龄(41.5±40.6)岁。自2014年1月至2015 年3月于本院行永久起搏器植入术的对照组患者100例,其中病态窦房结综合征患者74例,房室传导阻滞患者21例,肥厚梗阻型心肌病患者3例,血管迷走神经性晕厥患者2例,男性61例,女性39例,身高(1.41±0.38)米,体重(60.9±33.4)kg,年龄(61.5±28.6)岁。
   1.2 穿刺方法 锁骨下静脉呈轻度向上的弓形,长约3~4cm,直径约1~2cm,由第1肋外缘行至胸锁关节的后方,在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉,锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌,后方则为锁骨下动脉,动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开,下方为第1肋,内后方为胸膜顶,锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm,因此穿刺锁骨下静脉易误穿刺动脉和肺,导致血胸、气胸和血气胸的发生。锁骨下静脉是腋静脉的延续,两者以锁骨为分界,锁骨内侧称为锁骨下静脉,外侧称为腋静脉。X光正位透视下距锁骨和第一肋的交界处外下方约1个穿刺针的距离,以18G穿刺针和皮肤成15-30度夹角负压进针,成功穿刺部位常在X光正位透视下锁骨和第一肋交界处第一肋上缘以下、第二肋上缘以上约2-3平方厘米的范围内。
   1.3
2.结果
   观察组穿刺成功97例,成功率97%,其中3例透视下穿刺未成功,经股静脉送指引导丝至腋静脉,导丝指引下穿刺成功,成功穿刺部位在X光正位透视下锁骨和第一肋交界处第一肋上缘以下、第二肋上缘以上约2-3平方厘米的范围内;3例穿刺未成功;3例曾误穿锁骨下动脉,手法压迫后无出血;1例误穿刺锁骨下动脉并置入5F鞘管,保留导丝拔除鞘管后压迫5分钟无出血,随后拔除导丝,观察组无血胸、气胸和血气胸的发生。对照组穿刺成功98例,成功率98%,2例改经透视下穿刺腋静脉成功;误穿锁骨下动脉6例,1例发生血气胸,其余5例手法压迫后无出血;气胸2例,对照组发生血胸、气胸或血气胸的发生率为3%。
   1.3统计学方法
   应用SPSS11.5 统计软件进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差表示,率的比较采用卡方检验,4格表有的理论数<1,组间比较需采用Fisher´S 确切概率法,以P<0.05 为差异有显著性。
3 讨论
   锁骨下静脉是腋静脉的延续,两者以锁骨为分界,锁骨内侧称为锁骨下静脉,外侧称为腋静 脉。锁骨下静脉呈轻度向上的弓形,长约3~4cm,直径约1~2cm,其前上方有锁骨与锁骨下肌,后方则为锁骨下动脉,动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开,下方为第1肋,内后方为胸膜顶,锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm,因此穿刺锁骨下静脉易误穿刺动脉和肺,导致血胸、气胸和血气胸的发生。改良的锁骨下静脉穿刺方法成功穿刺部位常在X光正位透视下锁骨和第一肋交界处的第一肋上缘以下、第二肋上缘以上约2-3平方厘米的范围内,穿刺针头端未到达锁骨的内侧缘,不会进入胸腔、不会损伤胸膜和肺组织,因此不会发生血胸、气胸和血气胸[1](图1)。有时锁骨下静脉走行存在变异,不易穿刺成功,可经股静脉送指引导丝至腋静脉,X光导丝指引下穿刺。双侧锁骨下静脉穿刺方法相同,熟练掌握穿刺方法后可不需透视下穿刺,多数患者盲穿也可穿刺成功,成功穿刺部位的体表投影常在锁骨中内1/3处,如果成功进针部位在锁骨的外侧,实为腋静脉穿刺。本研究100例患者,穿刺成功97例,成功率97%,其中3例透视下穿刺未成功,经股静脉送指引导丝至腋静脉,X光导丝指引下穿刺成功,成功穿刺部位在X光正位透视下锁骨和第一肋交界处第一肋上缘以下、第二肋上缘以上约2-3平方厘米的范围内(图1);3例穿刺未成功,经股静脉送指引导丝至腋静脉指引下穿刺亦未成功,均为肥胖患者,考虑与肥胖患者皮下组织较多,穿刺针头端不易到达锁骨下方有关。观察组患者血胸、气胸或血气胸的发生率低于对照组,差别具有统计学意义(P<0.01);观察组患者误穿刺动脉和穿刺成功率的比较,差异无统计学意义(表1)。
   与腋静脉穿刺方法的比较:腋静脉穿刺虽然损伤动脉、胸膜的可能性也较低,但腋静脉盲穿的体表定位方法复杂,不易掌握,且无明确的体表标志可依赖。辅助腋静脉穿刺的手段有:X线,静脉造影,分离腋静脉,多普勒血流探测仪及腋静脉超声,这使腋静脉穿刺成功率偏低[2,3]。
   改良的锁骨下静脉穿刺方法适用范围:改良的锁骨下静脉穿刺方法安全,有效,适用于射频消融患者放置冠状窦电极,尤其是房颤射频消融患者,放置冠状窦电极容易,避免了从股静脉放置冠状窦电极使患者术后需双下肢平卧,增加了患者术后的舒适性,并可减少腹股沟穿刺血肿的发生。此外,对于置入永久起搏器、CRT-D电极的患者,成功穿刺部位可略偏锁骨外侧缘,避免了电极在锁骨和第一肋之间的摩擦导致电极损伤和断裂的风险。行快速性心律失常射频消融的患者,如果穿刺未成功,可以经股静脉送指引导丝至腋静脉指引下穿刺;但对于置入起搏器、ICD或CRT的患者,如果穿刺未成功,经股静脉送指引导丝至腋静脉指引下穿刺的方法不可取,会增加囊袋感染机会,可以做切口同侧肘静脉或手背静脉造影指引下穿刺更方便和安全。

参考文献
1 Bernstein NE, Aizer A, Chinitz LA. Use of a lateral infraclavicular puncture to obtain proximal venous access with occluded subclavian/axillary venous systems for cardiac rhythm devices[J]. PACE, 2014, 37(8), 1017
2 王龙. 腋静脉穿刺技术[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2006, 20(3), 271
3 Belott PH. Blind axillary venous access [J]. PACE, 1999, 22(7), 1085



图1 改良的锁骨下静脉穿刺方法 成功穿刺部位在X光正位透视下锁骨和第一肋交界处的第一肋上缘以下、第二肋上缘以上,穿刺针头端未到达锁骨的内侧缘,不会进入胸腔、不会损伤胸膜和肺组织,因此不会发生血胸、气胸和血气胸。A:成功进针部位在锁骨下方,第一肋和第二肋之间;B:透视下穿刺未成功,经股静脉送指引导丝至腋静脉,X光导丝指引下穿刺成功,成功穿刺部位在锁骨外侧,实为腋静脉。


    2016/1/25 15:28:25     访问数:3168
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