顽固性高血压的认识差异和治疗进展

作者:刘金来[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

   【摘要】顽固性高血压占高血压人群3%-30%,它增加心血管病的发病率和死亡率。随着对顽固性高血压研究的开展,人们对其有了较深入的认识。对顽固性性高血压的诊治应该分为5步。肾动脉去神经化治疗顽固性高血压是否穷途末路?本文对其进行了阐述,并介绍了顽固性高血压的治疗策略。
一、顽固性高血压的定义与发病率
   根据最新ESH/ESC高血压指南,顽固性高血压的定义:尽管经过适当的生活方式调整和抗高血压药物包括足剂量的2种不同类型降压药加上1种利尿剂治疗,仍然SBP > 140 和/或DBP > 90 mmHg。这个定义的一个显著缺点是基于诊所血压测量,可能会导致纳入了相当比例的白大衣高血压。由于对顽固性高血压定义和测量评估方法的认识差异,文献报道的顽固性高血压发病率为3%-30%。美国2003-2008年NHNES报告其发病率为12.8%;最新的一项172432高血压人群的调查显示:顽固性高血压的发病率为2.2%。顽固性高血压患者的特征为老年、肥胖、摄盐过多、慢性肾脏病、糖尿病。一项对23912例高血压患者随访3.8年的研究发现其心血管病的危险增加47%,显示顽固性高血压的预后更差。
二、顽固性高血压的发病机制
   血管重构和容量超负荷是顽固性高血压两个重要的发病机制。当顽固性高血压的危险因素(老年、肥胖、糖尿病。长期高血压、吸烟和高盐摄入等)长期作用于机体时,一方面可导致慢性肾脏病、钠敏感性增加和水钠潴留,使容量过负荷;另一方面内皮功能障碍,增加动脉僵硬度和血管的变化,引起血管重构。从不同年龄动脉容量-压力关系中可以知道,随着年龄的增加,血管顺应性减低,血管容量少量增加就会导致压力的显著升高。因此老年高血压患者对利尿剂敏感,降压效果好。
三、顽固性高血压真的顽固吗?
   顽固性高血压包括真性顽固性高血压和假性顽固性高血压,后者包括依从性差、降压药物的不合理使用和白大衣高血压。西班牙一项动态血压监测注册研究显示:68045例高血压患者有8295例(12.2%)被诊断为顽固性高血压。然而这些患者通过动态血压监测发现高达37.5%的患者血压正常,为白大衣高血压。另一项研究显示:197例服用3个以上降压药血压仍然不能控制的高血压患者拟行肾动脉射频消融治疗。通过动态血压检测,其中105例患者为假性顽固性高血压,另89例患者加用抗醛固酮药物后60例患者有反应,最后29例(15%)患者适合做肾动脉射频消融治疗。因此有学者提出对顽固性性高血压应该分5步(列清单)进行诊治。第1步,通过24动态血压或家庭自测血压排除假性顽固性高血压;第2步,排除继发性高血压;第3步,最大化生活方式调整(如限盐、减肥、运动等);第4步,评估患者的依从性;第5步,优化降压药物治疗。
四、顽固性高血压的优化降压治疗
   顽固性高血压患者经过3种药(A+C+D)治疗后仍然不达标,下一步应该如何治疗?此时应根据:①如容量负荷过大,首先加用醛固酮受体拮抗剂,如还不达标,再加袢利尿剂,还不达标,再加ß受体阻滞剂和/或α受体阻滞剂;②如交感神经兴奋性增加,首先加α受体阻滞剂,如还不达标,再加ß受体阻滞剂,还不达标,再加醛固酮受体拮抗剂;③如动脉僵硬度增加,首先加α受体阻滞剂,如不达标,则加醛固酮受体拮抗剂,还不达标,再加ß受体阻滞剂。Chapman等研究显示,对顽固性高血压患者在3种药物基础上加用螺内酯25mg/d,平均血压下降22/10mmHg。新近发表的PATHWAY-2研究显示:对于顽固性高血压应用3种足量降压药(A+C+D)仍不能达标的患者,采用螺内酯25-50mg/d,较比索洛尔5-10mg/d或多沙唑嗪4-8mg/d降压效果更好,并且肾素水平越低者效果越好。
五、肾动脉去神经化治疗顽固性高血压是否穷途末路?
   2014年新英格兰杂志发表了SYMPLICITY HTN-3研究,其阴性结果使人们对采用肾动脉去神经化治疗顽固性高血压的热情顿时受到打击。由于SYMPLICITY HTN-3研究采用前瞻性、单盲、随机、假手术对照设计,应用诊所血压和动态血压来进行评估,较SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2研究可信度更高。结果显示:与假手术组比较,肾动脉去神经化治疗顽固性高血压不能显著性降低6个月的收缩压。从而认为肾动脉去神经化治疗顽固性高血压是穷途末路。其实SYMPLICITY HTN-3研究也存在局限性,如各医疗中心(88个中心)肾动脉消融效果的不一致、缺乏消融有效的检测、患者服用降压药的依从性不同等。另一项EnligHTN I研究采用多极消融装置(St Jude Medical公司)治疗46例顽固性高血压患者,随访24个月,诊所血压下降29/13mmHg,动态血压下降13/7mmHg,证实了其有效性。因此,肾动脉去神经化治疗顽固性高血压并非走到了尽头,而是应该进一步研究,从病人(包括血管重构、病理生理因素、肾动脉解剖因素和药物治疗依从性等)和技术两方面(包括不完全肾动脉神经消融、消融的深度不够和术者的经验等)来寻找肾动脉消融疗效减低的原因,使之成为顽固性高血压治疗的最后一种方法。
小结
   随着对顽固性高血压认识的深入,人们发现血管重构和容量超负荷是其两个重要的发病机制。应该采用5步列清单法对顽固性高血压进行诊治。顽固性高血压在A+C+D基础上加用醛固酮受体拮抗剂具有较好的疗效。肾动脉去神经化治疗顽固性高血压仍有待进一步研究。

 

 


    2016/1/9 13:59:24     访问数:975
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