JBT结合球囊掘进+补救mini Crush技术治疗分叉病变

   对于边支供血范围较小的分叉病变,大量的循证医学证据更支持单支架置入,必要时再考虑边支植入支架,即必要时支架(Provisional stenting)技术。为保持边支通畅,近年来,临床应用禁锢球囊技术(jailed balloon technique, JBT)越来越广泛。临床实践已经证明,与单纯导丝保护技术比较,JBT可以有效避免分叉处嵴(Carina)和斑块移位。从而降低了边支急性闭塞的风险,并且明显提高了导丝再进入边支和必要时最终球囊对吻扩张的成功率。
   对采用JBT的病变,只要边支血流通畅,除非存在严重夹层,即使开口存在严重狭窄,一般也不会考虑补救支架术。但在采用JBT技术,存在边支出现夹层影响血流和闭塞的可能:1.主支支架释放后,如果需要采用主动边支球囊扩张,或者边支血流受损采用补救性边支球囊扩张。即使强调采用小直径(≤2.0mm)和低压扩张,仍然存在边支撕裂夹层形成的可能。从而导致第三根导丝进入穿越支架网眼进入边支时困难,甚至导致边支假腔进一步扩大可能。2.即使主支支架释放后,边支血流无影响,为避免高压后扩张后边支闭塞、禁锢导丝回撤困难,仍有可能需要第三根导丝进入边支并撤除保护导丝。如果边支开口严重狭窄或成角,同时操作粗暴,存在导丝穿越支架网眼时损伤边支导致夹层的风险。而且,以往JBT后的补救性支架术多在第三根导丝重新穿越支架网眼再进入边支后,采用补救性Crush,T支架技术和TAP技术等。为保证充分覆盖边支开口,必然可能导致边支支架部分突入主支。与常规先放置边支支架的Crush技术不同(crush后的支架金属小梁压在主支支架和血管壁之间),无论上述哪种补救技术,都可能出现大量金属丝暴露在主支支架和血管腔之间,从而有可能会影响主支支架远期的通畅率。
   与单纯的导丝保护技术不同,JBT由于在主支支架和血管壁之间保留过球囊。在球囊撤除后,球囊杆留存的空间明显大于导丝。以往单纯导丝保护时,也可以采用球囊掘进技术。但是,由于主支支架与血管壁支架的空隙较小,尤其是近端存在严重钙化和重度扭曲时,球囊撬开(1evering)存在较高的失败率,甚至容易发生严重支架皱缩可能。而与导丝保护不同,采用JBT时,小直径球囊将非常顺利地通过主支支架与血管壁支架的空隙。必要时再采用较大球囊充分扩张主支支架与血管壁支架的空隙,以及边支开口。再在主支支架外侧置入边支支架。在球囊撬开时,必须在主支支架内预埋球囊,可以避免撬开主支支架后球囊通过主支支架困难,并用于挤压分支支架。之后最终rewiring,完成球囊对吻扩张。
   具体步骤: JBT时如发生边支严重夹层,1.沿保留的原边支导丝送小直径球囊(1.2-  1.5mm)撬开主支支架与血管壁之间的空隙。2.沿保留的原边支导丝送第二个球囊(2.0-2.5mm)充分扩张主支支架与血管壁支架的空隙以及边支开口,有利于边支支架通过。3.边支支架小部分(mini)突入主支血管内,在原主支支架外侧释放。4.撤出边支的支架囊和导丝,预埋的主支球囊挤压分支支架,并充分扩张主支支架近端(POT),保证重新良好贴壁。5. 导丝重新进入边支,完成球囊对吻扩张。
   采用这种补救支架术时,原边支导丝一直保留在边支真腔内,可以避免导丝再进入边支时失败或扩大夹层。同时可以把边支的支架金属小梁压在主支支架和血管壁之间,避免了大量金属丝暴露于主支血管腔内。
病例1:边支球囊扩张导致边支开口裂夹层的补救

图1:LAD置入3.0×24支架,D12.0×15mm球囊保护

图2:D1血流减慢,2.0×15mm球囊4atm扩张

图2,3:撤除球囊,复查造影示D1开口夹层

图4-6:沿原边支导送1.25mm和2.0mm球囊扩张主支支架与血管壁支架的空隙,以及边支开口。主支支架内预埋3.0×12mm球囊。

图7:边支置入2.5×24mm支架。

图8:撤除边支导丝,预埋的主支3.0×12mm球囊挤压边支支架

图9:导丝重新进入边支,最终对吻扩张

图10:最终结果

病例2:导丝欲进入边支,损伤边支导致夹层的补救

图1:LAD置入3.5×36支架,D12.0×15mm球囊保护

图2:LAD支架术后,D1血流良好,边支球囊未扩张直接撤除。

图3:拟后扩LAD支架前置入第三根导丝保护D1,穿越支架网眼时致D1开口夹层血流消失

图4-5:沿原边支导丝送1.25mm和2.0mm球囊扩张主支支架与血管壁支架的空隙,以及边支开口。主支支架内预埋3.5×15mm球囊。

图6:边支置入2.5×24mm支架。

图7:撤除边支导丝,预埋的主支3.5×15mm球囊挤压边支支架

图8:导丝重新进入边支,最终对吻扩张

图9:最终结果

 


    2016/1/8 10:58:03     访问数:2618
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