常见先心病介入治疗的选择与操作技巧

作者:钱明阳[1] 
单位:广东省人民医院[1]
  先天性心脏病(先心病)是一类严重危害小儿健康的常见疾病,其发病率为0.6%~0.8%,我国每年新增先心病为15~20万例。近年来先心病诊断和治疗均获得长足进步,已有可能对各种先心病进行早期准确的诊断和手术根治。目前,常见先心病包括动脉导管未闭(PDA)、房间隔缺损(ASD)及室间隔缺损(VSD)的经导管介入治疗在各医院得到广泛开展,但在适应症及封堵器的选择和操作技巧方面值得注意.
一、 动脉导管未闭
  1、 其适应症选择是典型PDA,年龄>6月,体重>5kg;PDA外科术后残余分流。PDA<2mm,选用弹簧圈;PDA>2mm,选用蘑菇伞封堵器,窗型可选择膜部室缺封堵器,长管型选择肌部室缺封堵器,短管型可选择血管塞。PDA无肺高压时,选用封堵器比PDA大2~3mm;PDA合并肺高压时,选用封堵器比PDA大4~6mm,PDA直径>8mm时,选用封堵器比PDA大6~8mm。
  2、操作技巧方面:
  (1) 先做右心导管在肺动脉测压,确定是否有肺动脉高压;
  (2) 降主动脉造影后,测量PDA大小时要注意PDA最窄处与气管的位置关系;
  (3) 用较大封堵器做封堵时,应注意避免影响降主动脉及左肺动脉血流。
二、 房间隔缺损
  1、其适应症选择是典型继发孔ASD,年龄>3岁,体重>10kg;缺损边缘与上下腔静脉、右上肺静脉和冠状动脉窦之间的距离≥5mm,与房室瓣的距离≥7mm;小儿患者其房间隔最大伸展径≥缺损口直径+14mm;有卵圆孔未闭者,发生脑卒中,或曾经合并脑栓塞,或有中风家族史。封堵器选择:缺损<10mm,封堵器型号+1~2mm;缺损在10~20mm,封堵器型号+3~4mm;缺损在20~30mm,封堵器型号+4~6mm;缺损>30mm,封堵器型号+6~8mm。
  2、操作技巧方面:
  (1) 左上肺静脉释放法:封堵器在30mm以上或封堵器左房伞径接近房间隔最
大伸展径时应用,注意在操作时,先让左房伞在肺静脉里呈长筒型,然后继续退鞘管,把右房伞放出,左右伞形成葫芦状,回顶右房伞使封堵器自然成形,达到封堵效果。如左上肺静脉不容易去到,可改用右上肺静脉释放。
  (2) 左房释放法:较小封堵器应用时,可先在左房释放左房伞,回拉至房间隔,
在右房把右房伞打开,完成封堵。
  (3) 超声心动图监测:术中监测尤为重要,封堵器双盘释放后,在超声的监测
下,可适当用力牵拉及推挤封堵器,如封堵器牢固时,牵拉右房盘时左房盘无移动,推挤时封堵器无移位;如封堵器过小或某边缘太短无支撑力时,牵拉时整个封堵器会拉入右房,推挤时整个封堵器会去到左房。相当一部分ASD患者主动脉端无边,此时在心尖五腔心及大血管短轴切面上可显示封堵器呈V字型“骑跨”在主动脉上,说明封堵器的位置非常满意。另外还可观察有无残余分流和二尖瓣返流。
三、 室间隔缺损
  1、其适应症选择是典型肌部和膜周部VSD,年龄>3岁,体重>10kg;小儿缺损口直径<8mm,成人缺损口直径<12mm;缺损口边缘与主动脉瓣的距离≥2mm,与三尖瓣距离≥2mm;VSD外科术后残余缺损,以及急性心梗或外伤所致室间隔穿孔。封堵器选择:缺损在2~7mm时,封堵器型号要大2~3mm;缺损>8mm时,封堵器型号要大4~5mm;膜部瘤多破口,可选小腰大边封堵器,靠近主动脉瓣1-2mm,可选偏心型封堵器。
  2、操作技巧方面:
  (1)过缺损口建立钢丝轨道:大分流者可用超滑导丝飘过缺口;小分流可用右冠管带着超滑导丝过缺口;靠近主动脉瓣或膜部瘤缺损时,可将猪尾导管塑形钩在缺损口或基底部,引超滑导丝过缺口。
  (2) 长鞘管放置: 长鞘管从右室过缺口到左室流出道, 这时应将留在主动脉的导管往下顶,使长鞘管低头放置到左心室近心尖部; 也可先把钢丝送进左心室同时将长鞘管带进左心室近心尖部.
  (3) 超声心动图监测: 封堵器植入后, 首先观察封堵器位置是否理想; 有没有残余分流; 主动脉瓣及三尖瓣有没有受影响等。

    2016/1/7 15:16:50     访问数:849
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