正向途径开通CTO病变的操作技巧

  CTO病变手术成功率相对低,技术难度大,并发症多,术后再狭窄发生率高,因此被认为是PCI领域最大的困难和挑战。通常情况下首选前向技术开通CTO病变,其中指引导丝无法通过闭塞病变占绝大多数原因(63%~92%),其次是球囊无法通过病变,而前向导丝能否通过闭塞病变与术者的经验及介入器材的选择有很大的关系。本文将结合CTO病变的病理和解剖特点,器械选择、术者经验向大家介绍正向途径开通CTO病变时如何选择理想的器械以及术者的经验和操作技巧。

1.CTO病变病理特点
  病理研究表明,几乎所有的CTO病变都存在微通道,大约51%的病例存在较大的再开放微通道,而其余49%的病例存在细小的通道。虽然微通道可能是不连续的或者是迂曲的,但CTO中微通道的存在会增加应用较小外径的超滑导丝通过的机会。当病变较长时,如果没有微通道存在,则导丝极可能很早即进入内膜下假腔。所以即使微通道部分存在,也会减少导丝在闭塞段中操作的盲目性,有利于进一步提高精准穿刺的成功率。

2.正向技术中选择介入器械的原则和经验
2.1.指引导管

  指引导管选择的关键取决于尖端指向和支持力,不同的CTO病变特点决定了指引导管的选择和应用。如果病变位于冠脉起始或近段,往往需要较强支持力的导管(如Amplatz、XB、EBU系列),而当CTO周围有边支血管时,往往会干扰指引导丝进入主支血管真腔,可能会采用分支技术、IVUS指导下导丝定向穿斑块技术等,因此常常选择外径大一号的指引导管以方便操作;有时还需选用双层套接指引导管(如Boston公司的Guidezilla延长导管或Terumo公司的5进6指引导管)进一步加强支撑。
2.2.指引导丝
  在CTO的介入治疗中,导丝通过病变是手术成功的关键,选择合适的导丝尤为重要。选择导丝的关键点包括:硬度、闭塞病变内的方向可控能力、不易造成内膜下夹层、远端通过顺利。根据CTO病变特征导丝选择的原则是:(1)遵循从软到硬和硬度递增的原则;(2)根据病变特征和术者习惯选用三类导丝,如以Miracle系列为代表的“钻通型”、以Conquest系列和Gaia系列为代表的“穿刺型”、以Pilot系列和Fielder FC/XT系列为代表的“滑进型”导丝;(3)根据个体化原则,常需根据不同的病变特征和术中不同步骤选用不同的导丝,因此在同一台手术过程中往往需要更换几种导丝。
  总之CTO病变正向导丝技术目前建议顺序为Fielder XT为首选导丝,失败后加用Miracle3/6顺Fielder XT操作寻找真腔,继而Conquest Pro+Miracle6双导丝平行导丝+穿刺,如果仍失败,最后尝试Pilot150。其原理在于Miracle和Conquest导丝反复穿刺失败,但会在CTO血管腔内创造很多新的导丝微孔通道,再利用亲水涂层导丝的超滑性能,利用实腔和CTO远段真腔可能存在的压力差,应用亲水涂层导丝发现真腔通道。此种方法可能在操作最后提高手术成功的机会。虽然我们还可以正向应用IVUS指导,以及逆向介入来提高成功率,但正向导丝技术是基础,正确标准应用导丝,可能提高正向成功的机会。

2.3.微导管
  目前在正向技术中常用的Finecross微导管头端外径仅1.8F,小于Transit、Progreat等以往常用的微导管(外径2.0~2.2F),因此与导引导丝结合紧密,内有PTFE涂层,更有效地提高导丝的支撑力的同时减少导丝前进的阻力。当CTO病变近端血管走行迂曲时,CTO专用导丝因为硬度大,通常不易通过迂曲病变,可先将常用导丝通过近端血管迂曲段,在通过微导管交换硬度更高的导丝。应用微导管后,导丝的硬度与导丝露出微导管的长度直接相关,当露出微导管的导丝头端较短时较露出较长时硬度可以呈数倍的增高,因此可以随时根据病变情况调整导丝露出微导管的长度从而改变导丝的穿透力,但需要注意的是在前向方向不明确时应谨慎注意导丝不要贸然前进,以防进入夹层。

3.正向开通CTO病变的常用技术
  3.1.单一导丝穿透技术:应逐渐增加导丝头端的硬度,从稍软的导丝开始。操作导丝的基本原则是细心、缓慢和准确。当导丝接触到CTO病变时会有阻力突然增大的异常感觉, 而导丝尖端通过病变或动脉壁时会有阻力突然减小或消失的感觉。如果确认前进方向正确而导丝无法突破时,可以更换较硬的导丝,突破病变纤维帽再更换软导丝继续前进至远端血管真腔。适用于闭塞段较短,近端纤维帽及远端血管走形均清楚时。

3.2.平行导丝技术(Parallel Wiring Technique)
  平行导丝技术是CTO介入治疗中必须掌握的重要技术之一,无论术者如何小心,都不能完全避免导丝进入血管假腔,当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,另行插入导丝,以假腔中的导丝为标志,尝试从其它方向进入真腔,避免再次进入假腔。由于原导丝在假腔中作为标志,术者可以在透视下操控第二根导丝探索真腔,既减少了再次进入假腔的危险,又减少了对比剂用量。

3.3.导丝互参照技术(see-sew Technique) 
  导丝互参照技术又称跷跷板技术,与平行导丝技术原理相近,亦可称为交替平行导丝技术,是以第一根进入假腔的导丝作为路标,调整第二根导丝方向;如第二根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第一根导丝重新调整尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入真腔。导丝互参照技术的器械选择和操作要点与平行导丝技术相似,但其操作过程更复杂,更易造成假腔扩大,因此可不作为常规应用,且在操作过程中应注意小心控制导丝尖端走行。

3.4.分支技术(Side Branch Technique)
  假如闭塞病变内或以远存在分支血管时可以应用此技术,导丝不能通过闭塞段远端的纤维帽而总是反复进入边支时,如能确认导丝进入边支真腔,可对边支的开口部位用较低压力扩张球囊(6~10atm),恢复分支血管的前向血流的同时可促使CTO病变远端的纤维帽破裂,然后回撤并调整导丝方向尝试通过闭塞病变。但该技术有可能造成夹层或血管穿孔,从而增加术中风险与病变开通的难度。当闭塞病变近端存在分支血管时也可以应用此技术,将一根导丝放入分支血管内,使用较小的球囊低压力下打开将血管开口封堵,此时再用另一根导丝尝试开通CTO病变,以防止导丝反复进入分支血管。

3.5.STAR技术(Subintimal Tracking and Reentry Techqiue)
  所谓STAR技术是指当导丝不慎进入血管假腔后或人为造成内膜下撕裂,导丝可以在假腔内前行通过闭塞段,然后在血管远端再重新进入真腔,然后在内膜下空间行球囊扩张并置入支架,所安放的支架覆盖血管真腔—假腔—真腔的技术。优点是在常规技术失败后经内膜下进入远端真腔,可提高成功率,缺点是术中血管穿孔破裂、血管夹层、远端血管及分支血管丢失等并发症发生率较高,远期再狭窄率亦较高,因此主要应用于使用其他技术(包括传统方法或逆行导丝技术)无法进入血管真腔同时远端血管没有病变的病例。并非所有血管均适合施行STAR技术,如闭塞段远端血管存在严重病变,不仅使导丝穿入真腔困难,即使手术成功后,远端血流仍可能不理想;另一个重要条件是在靠近闭塞段远端处无重要分支血管。因此STAR技术主要适用于主要分支远离CTO的病变(如右冠状动脉病变),不适合用于分支较多的左前降支病变,置入支架应尽量采用DES。鉴于支架置入于完全没有内皮覆盖的内膜下且目前多数患者均接受DES治疗,因此还需评估STAR技术的长期血栓风险。

3.6.血管内超声指导下的CTO开通技术
  在CTO病变远端有分支的情况下,可用IVUS确定CTO病变的穿刺入口。PCI术中导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时,可采用IVUS定位辅助导丝重新进入真腔,但需先用1.5mm小球囊扩张假腔,IVUS导管才能进入内膜下。此方法可导致较长的夹层,可损伤大分支,并有引起穿孔的风险,仅作为常规方法失败后的紧急手段。同时术中也可以根据IVUS检查的病变特点帮助选择合适的导丝或支架,当闭塞病变以机化的斑块组织为主时,可以选用中等硬度导丝Miracle3/4.5,而IVUS显示CTO病变以钙化组织为主时,则可以选用Miracle6/12、Conquest/Conquest Pro、Gaia系列的头端缠绕型结构导丝。

  一般情况,用6F指引导管可以完成IVUS实时指导的双钢丝平行钢丝技术;7F指引导管可以同时容纳IVUS导管和1个微导管,经过微导管可方便的更换钢丝或者调整钢丝头端塑性;8F指引导管可以同时容纳IVUS导管、微导管和球囊导管,方便指引导管内球囊锚定更换微导管,经微导管更换钢丝。以上几种器械的组合,均可以保证完成IVUS实时指导导引钢丝穿刺近端纤维帽,但是实际工作中,IVUS发现近端CTO纤维帽位置后,可以先找到对应的导引钢丝穿刺位置,待指导钢丝穿刺进入病变后再通过IVUS确认穿刺CTO纤维帽成功,而不必强调IVUS实时指导,因为有可能会影响导引钢丝的操作。

4.总结
  综上所述,CTO是冠脉介入治疗最大的难点和挑战之一,近年来由于技术进步、器械研发及术者经验的不断积累,仍可以达到较高的成功率,使患者症状改善并获得较满意的长远受益。在CTO介入治疗策略的选择上,无论是前向、逆向还是双向开通,均应从患者自身状况出发,以安全性和长远获益为评价标准。可以肯定,随着临床经验技术的不断积累和介入相关领域和学科的深入发展,CTO介入治疗的水平会不断提高,前景令人鼓舞。


    2016/1/5 17:11:14     访问数:2803
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