老年高血压治疗中的热点问题

   众所周知,高血压是重要的心脑血管疾病危险因素,在我国,虽然近年来高血压防治状况有所改善,但相对于不断增长的患病率而言仍不容乐观。随着年龄增长,高血压的人群患病率逐渐增高。60岁以上人群高血压患病率已超过50%,并随年龄增长患病率进一步升高。目前我国已进入老龄化社会,且老龄化进程在不断加剧。因此,老年高血压是我国面临的严峻问题。
   上个月,在50岁以上高血压患者(其中超过四分之一为75岁以上老年患者)中比较强化降压(收缩压目标值<120 mmHg)和标准降压(收缩压目标值<140 mmHg)效果的SPRINT研究,因强化降压组对预后改善效果明显优于标准降压组而提前终止,再次引发老年高血压降压目标值等问题的讨论。
降压达标对老年高血压患者同样重要,但要注意老年人自身特点
   降压达标是降低心脑血管事件及其死亡的关键,对于老年高血压患者也是如此。但老年患者有其自身临床特点,随着年龄增长,动脉(尤其大动脉)硬化进行性发展,老年高血压患者往往表现为以单纯性收缩期高血压为主,而这种情况在临床上是比较棘手的问题。一些临床医生会因为担心舒张压降得过低而不敢给患者降压治疗或过度放宽降压目标,患者也会对服用降压药物顾虑重重。使得老年高血压患者血压升高风险增加,血压控制率降低。
   此外,由于老年人大动脉硬化和血压自身调节功能降低,使血压经常出现波动,表现为血压忽高忽低,且易出现体位性低血压,或在进餐(尤其是高碳水化合物饮食)后出现餐后低血压。这些会进一步增加老年高血压患者心脑血管疾病风险,并给老年高血压管理带来困难。
老年高血压患者降压目标值仍存争议
   老年单纯性收缩期高血压经生活方式改善后血压仍不能达标(收缩压>150 mmHg),需要启动降压治疗。
   从2013年至今,美国、欧洲、日本、我国台湾地区等高血压指南均进行了更新,关于老年高血压降压目标值有所不同。例如,2014年美国成人高血压指南(JNC8)中,对于年龄≥60岁人群,推荐降压目标值为<150/90 mmHg。2014年日本高血压指南建议,≤75岁人群降压目标值为<140/90 mmHg,>75岁人群降压目标值为<150/90mmHg,若能耐受可降至<140/90 mmHg。我国台湾2015年指南推荐一般高血压患者降压目标值为<140/90mmHg,对于≥80岁患者目标值为<150/90 mmHg。
   那么,我国老年高血压患者应采用何种降压目标值呢?我国卒中高发,高血压患者卒中风险高于冠心病。ACCORD研究结果提示,尽管强化降压未显著降低糖尿病患者主要终点事件,但能显著降低患者的卒中风险。且60岁以上人群包括60~70岁、70~80岁及80岁以上人群。目前尚无研究评价对于收缩压为140~150 mmHg 的老年人是否需要降压治疗,而若不进行降压治疗,患者将暴露在更高的心脑血管风险中。因此,JNC8对于老年高血压患者的降压目标值对于我国患者可能过于宽松,我国2010版高血压指南所推荐的老年高血压目标值更符合我国国情,而SPRINT研究亚组分析结果的公布将可能影响未来指南更新血压目标值的推荐。
老年高血压的治疗和管理应注意个体化
   对于老年单纯性收缩期高血压,可小剂量起始用药,逐渐滴定剂量,尽量使收缩压接近目标值,而舒张压至少在60 mmHg以上,冠心病患者舒张压维持65mmHg以上更好。单药治疗不能达标者可多药联合治疗。
   首先老年人易患体位性低血压,老年高血压诊治过程中应常规监测体位变化时血压情况。有研究显示,与血压控制不达标患者相比,血压控制较好者体位性低血压发生率反而较低,因此,降压达标有助于防止体位性低血压发生。此外,还要注意有无诱发体位性低血压的因素,一旦出现要及时纠正,必要时可阶段性调整降压药物。
   其次80岁以上一般情况较好的老年人须给予降压治疗,目标值为150/90 mmHg。对于80岁以上体质衰弱老年人尚无临床研究评价是否须进行降压治疗及合适的目标血压。
最后,老年人往往合并多种危险因素及其他疾病,降压同时须管理同存危险因素如降脂、降糖治疗;在降压药物治疗时要注意药物相互作用,在保证患者安全的前提下给予相应治疗。
   总之,老年高血压患者降压治疗须遵循个体化原则,既要积极更要谨慎进行血压及其他危险因素的管理以降低心血管风险。

    2016/1/5 9:46:20     访问数:1044
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