CTO-PCI工作导丝的种类及选择

  PCI导引导丝(导丝)作为冠状动脉(冠脉)介入的基本平台,在整个冠脉介入治疗过程中有着举足轻重的作用。导丝具备可视性、可控制性、通过性和支持力等重要特性,并能通过冠脉狭窄或闭塞病变到达血管远端,为球囊或支架送达狭窄病变提供输送轨道。由于不同的导丝结构组成(导丝尖端设计,导丝护套设计及核心导丝设计)决定了导丝不同的特性,因此正确选择导丝是冠脉介入治疗成功的关键。本文对导丝的种类及在CTO病变治疗中的选择做一简单的概述。

一、导丝的共同结构特点
  导丝共同结构大致分为三个部分:柔软尖端(soft tip)、连接尖端与核心杆中间段(solder joint)及近端推送杆段。核心钢丝贯穿整个导丝全长,在远端呈阶梯式或锥形过渡段,核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗,过渡段越短、粗,导丝的支持力、推送力越强,而柔顺性变低,不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细,过渡段越细、长,导丝的支持力、推送力越差,但柔顺性提高,多用于成角扭曲的冠脉病变。

二、导丝的设计特点
  (1)尖端的设计
  目前PCI常用导丝的尖端设计主要分为两类:① Shaping Ribbon:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接,此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变,对血管的损伤小,但操控性及通过能力较差。如FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。② Core-to-tip:核心钢丝直达导丝的帽端,改进了导丝的尖端调节能力,增加了尖端硬度,适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。如Travers、Extra Support和CROSS IT系列导丝;Stabilizer Supersoft、Wizdom及ATW系列导丝;Trooper系列和Choice PT系列导丝。
  (2)导丝护套的设计
  目前临床常用的导丝护套设计分为两大类:弹簧圈护套(Coil)和聚合物护套(Polymer Cover)。弹簧圈护套导丝帮助术者获得良好的尖端触觉反馈,同时增强了导丝的可视性。其不足是增加了导丝与病变间的摩擦力,不利于严重钙化、扭曲及闭塞病变的通过。而聚合物护套的设计能够弥补这一不足,使导丝表面光滑,减少了导丝的通过阻力,但它不能提供良好的尖端触觉反馈。这一类的代表导丝有PT Graphix、Choice PT、PT2、Pilot、Whisper、Shinobi及Cross NT系列导丝。
  (3) 核心钢丝的设计
  核心钢丝决定了导丝的主要性能特征:导丝的支持力、头部的硬度、导丝走向的可控性及其扭矩的传送能力。它由塑形段、过渡段(锥形渐细)和支撑段(工作区)三部分组成。①核心钢丝支撑段直径的变化控制着导丝的线性柔顺性/线性支持力度(横向支持力)。直径减小支持力降低,而柔顺性增强,跟踪能力提高。直径增大支持力变强,但顺应性减低;② 核心钢丝过渡段的长短及形态决定了导丝的不同特性。短过渡段设计获得了稳定的支持力,但降低了导丝的顺应性,增加其下垂倾向,对导丝头部走向的可控性降低,使其不易通过扭曲、成角的血管;长过渡段的设计增加了导丝的顺应性及跟踪性,使其不易产生下垂,更容易通过极度扭曲的血管及侧枝血管;而新型的流线型过渡段设计使导丝的支持力得到进一步的改善,跟踪性也得到进一步的优化;③为降低导丝表面的摩擦力,改善器械间(球囊/导丝、支架/导丝)的相互作用,提高导丝在血管中的跟踪性,常在导丝表面进行涂层处理。目前导丝涂层分为两大类,即亲水涂层和疏水涂层。亲水涂层导丝吸引水分子在其表面形成“凝胶状”表面,降低导丝的通过阻力。疏水涂层导丝抵制水分子形成“蜡状”表面,减少摩擦,增加导丝的跟踪性;④ 核心钢丝的材质不同决定着导丝的强度、耐用性和柔顺性的不同。为改善导丝顺应性、支持力以及提高其耐用程度,拓宽导丝针对不同冠脉病变的应用范围,核心钢丝的传统不锈钢材质也进行了不断的改进,如PT2系列导丝、High Torque系列导丝及Whisper、Pilot系列导丝采用了镍钛记忆合金及新型不锈钢材料作为核心钢丝。镍钛记忆合金的应用使导丝具有更好的弹性、灵活性和伸缩性,在复杂血管病变中应用不易变形,耐用性良好,兼具有优异的顺应性及支持力

三、导丝的性能
  对于导丝的性能主要通过以下四个方面评价。
  (1)导丝的调节力:也即导丝的操控性,是指术者旋转导丝近段(体外金属推送杆段),其尖端随术者旋转、扭动的能力。反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性,调节能力越强,导丝到达、跨越病变的能力越强。调节力决定于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构,如核心钢丝的过渡段越短,其尖端的操控性越差。
  (2)导丝的柔顺性:指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。核心钢丝直径越粗,导丝硬度越大,柔顺性越小;长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性,更易通过扭曲的血管和侧枝血管;而核心钢丝直接与导丝尖端连接增加了尖端的硬度,柔顺性势必降低。
  (3) 导丝的推送力:指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。取决于核心钢丝的硬度(直径)以及过渡段的设计方式。核心钢丝越粗,过渡段呈平缓的锥型,推送力的传导较为均匀,较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。柔软、推送力差的导丝,因其尖端柔软,运动容易受阻,不易发生血管穿孔,操作比较安全。而推送力强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。
  (4)导丝的支持力:是指导丝作为球囊和支架的输送导轨,其在病变血管,特别是复杂病变血管中的稳定程度。亦指导丝体部的硬度,与轴心钢丝直径、材质有关。

四、慢性闭塞(CTO)病变介入治疗导丝的分类及选择
  CTO病变介入治疗时需要使用多种导丝,熟悉CTO专用导丝的特点,结合病变特征选择合适的导丝,并掌握导丝操作要领对成功实施CTO病变PCI至关重要。
  简单的根据导丝表面涂层性质可将CTO导丝分为亲水涂层导丝和非亲水涂层导丝;根据头端设计不同,又可分为直头导丝和锥头导丝。
  (1)亲水涂层导丝
  亲水涂层导丝易于通过松软的粥样硬化、纤维斑块及新形成的孔道,能以较小的阻力通过迂曲病变,但触觉反馈差,进入内膜假腔也不易发觉。而且聚合物护套影响导丝头端塑形保持能力,也容易滑入边支,故不适合闭塞段近端存在边支的CTO病变。亲水涂层导丝包括Whisper系列、Choice系列、Pilot系列、Sion系列和Fielder系列等。
  ①Pilot系列导丝:包括Pilot 50、Pilot 150、和Pilot 200等,均为直头设计,头端硬度分别达2g、4g和6g。头端为聚合物涂层,轴心直达缠绕圈顶端(core-to-tip)设计,核芯为强弹力不锈钢,流线型过渡锥体,使导丝具有较高的扭矩传导、可操控性、支撑力和塑形保持能力。
  ②Progress系列导丝:该系列导丝Progress40、80、120、140T和200T,可视阶段30mm,头端直径分别为0.012’’(Progress40、80、120),0.015’’(Progress140T)和0.009’’(Progress200T)。Progress系列导丝头端5mm为无涂层无护套的裸露弹簧圈,可以提供良好的触觉反馈;中段29.5mm则带亲水涂层的聚合物护套和流线型过渡的锥体核芯,保证良好的扭矩能力和顺滑性。Progerss140T、200T与同系列其他导丝相比,具有更强的穿透力和更小的头部阻力。
  ③Sion系列导丝:Sion系列导丝(Sion和Sion Blue)头端为复合核芯,双弹簧圈设计,外层弹簧圈为6根细钢丝缠绕构成,这种设计增强了导丝的扭矩传导能力,操控性好,同时具有很强的塑形保持能力。Sion导丝头端硬度仅为0.7g,对血管损伤较小;亲水涂层部分长达28cm,能极大降低导丝通过侧支血管的阻力。Sion Blue导丝头端硬度更小,仅为0.5g,且支撑力更好,头端1.5cm为硅涂层,近端为长度18.5cm的亲水涂层,适合于CTO病变逆向PCI时通过迂曲侧支血管。
  ④Fielder系列导丝:包括Fielder、Fielder FC和Fielder XT等。Fielder和Fielder FC导丝头端直径0.014’’,使用聚合物护套和亲水涂层,核心为core-to-tip设计,并有较长的平滑过渡的锥体核心过渡段。Fielder导丝头端硬度为1.0g,而Fielder FC导丝头端硬度为0.8g,但支撑力优于Fielder导丝。Fielder XT导丝为锥形头端设计,头端直径为0.009’’,硬度0.8g,能够塑成更小的弯曲,同时头端塑形保持能力较好,适合于CTO病变前向PCI寻找并通过微孔道和逆向PCI通过迂曲侧支血管使用。
  ⑤Gaia系列导丝:包括Gaia I、Gaia II和Gaia III导丝等,头端硬度分别为1.7g、3.5g和4.5g。Gaia系列导丝亲水涂层长度可达40mm。而且该系列导丝出厂时头端已经预塑形,头端塑形长度1mm,塑形角度约为45°。Gaia导丝具有较好的塑形保持能力和扭矩传导能力,操控性优良。
  (2)非亲水涂层导丝
  非亲水涂层导丝往往具有更好的触觉反馈和操控性,不易进入内膜下假腔和造成冠脉穿孔,但通过病变时阻力会相应增加。
  ①Miracle系列导丝:包括Miracle 3、Miracle 4.5、Miracle 6、Miracle 9和Miracle 12等。头端硬度分别为3g、4.5g、6g和12g,可视节段110mm,直径0.014’’,覆盖弹簧圈护套和疏水涂层。其核芯设计为one-piece core wire,核芯钢丝远端与导丝帽端直接相连,使操纵杆部的推送力可直接传导至头端。扭矩传递为1:1,具有很好的扭控能力。更适合用于CTO病变近端有分支血管和导丝从假腔寻找真腔的操作。
  ②Conquest系列导丝:包括Conquest、Conquest Pro、Conquest 12、Conquest Pro 12和Conquest Pro 8-20等。该系列导丝头端均为锥形,硬度分别为9g、9g、12g、12g和20g,可视节段20mm,具有较强的穿透力,适合刺破坚硬的纤维帽,但操控性不如Miracle系列导丝,可作为其他硬头导丝尝试失败后的选择。Conquest导丝头端直径0.009’’,推送杆和头端均为疏水涂层。而Conquest Pro和Conquest Pro 12的头端1mm无涂层,可在某种程度上抵消头端变细导致的触觉反馈下降,其他部分为亲水涂层,顺滑性好,有利于导丝通过CTO病变,也适用于闭塞处有分支的闭塞病变。
  (3)CTO病变前向PCI导丝选择
  研究显示,约60%的CTO病变并非完全闭塞,而是存在直径在200~300μm的微孔道。因此可考虑选用锥形头端的亲水涂层导丝如Fielder XT导丝,用于通过微孔道到达闭塞段远端。如果亲水涂层导丝前行中遇到阻力,提示CTO病变内不存在贯通的微孔道或疏松组织,可及时更换其他CTO导丝,可采用循序渐进方式,如Miracle 3导丝通过失败,可换用Miracle 6导丝,或对于闭塞时间较长,纤维帽严重钙化的CTO病变,Miracle 3通过失败就直接换用Conquest系列导丝。注意前向导丝通过CTO病变的操控策略有“钻”、“穿”和“滑”等,,不同策略使用不同特性导丝,如“钻”策略常使用Miracle系列导丝,“穿”策略常使用Conquest系列导丝,而“滑”策略常使用Pilot系列导丝等。
  (4)CTO病变逆向PCI导丝选择
  良好的侧支血管是决定CTO病变逆向PCI成功的关键因素,为最大程度避免损伤侧支血管,逆向导丝宜选用头端较软的亲水涂层导丝,如Fielder、Fielder FC、Fielder XT、Sion、Sion Blue导丝等。此外逆向导丝还要提供足够的支撑力,对于较直或纤细的间隔支侧支,可选用支撑力好的Fielder XT或Sion导丝。对于迂曲的心外膜侧支血管,首选Sion 和Sion Blue导丝,Sion Blue导丝较Sion导丝头端更软,支撑力更强。当亲水涂层导丝经侧支到达CTO病变远端血管真腔时,大多情况由于此类导丝头端较软,无法通过闭塞段纤维帽,可经过微导管交换为头端较硬的导丝,如Miracle系列导丝、Pilot系列导丝或Conquest系列导丝。

    2016/1/4 17:12:55     访问数:3381
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