CABG术后患者原位血管CTO病变的PCI治疗

  二十世纪九十年代后期, 随着心血管外科的不断发展,全国CABG手术量呈明显增多趋势, 与此同时许多早期全静脉桥的患者因桥血管老化、闭塞而再次出现心绞痛症状,因此CABG桥血管病变的PCI治疗越来越受到重视。如何治疗CABG后桥血管病变是目前及今后临床面临的挑战。
1. CABG术后桥血管病变的流行病学
  据文献报道, 乳内动脉桥的10年通畅率为85%~95% , 而大隐静脉桥血管(SVG)的10年通畅率仅约40% , 未闭塞的SVG中又有40%存在不同程度的狭窄。
2. 桥血管病变病理基础
2.1 早期病变
  在术后1个月内桥血管病变大多和血栓形成相关。研究表明,约有10%的静脉桥血管发生闭塞,血栓形成直接和手术技术(如吻合口狭窄、血管损伤等因素)和静脉桥的保护不当有关。
2.2 中期病变
  术后1个月至1年内桥血管病变可能和内膜迁移、增生有关。研究表明, 此期约有20%的大隐静脉桥闭塞,主要是由于血管内皮细胞剥离、增生和中层细胞移向内膜。
2.3 晚期病变
  手术1年后桥血管出现粥样硬化,但术后3年内很少出现因严重粥样硬化性狭窄而导致心绞痛症状复发,动脉粥样硬化病变导致临床症状出现多发生在术后5~7年,主要是由于血小板不断聚集, 平滑肌细胞增生,脂质侵入病灶所致。
3. CABG术后病变的介入治疗策略
3.1 CABG术后介入治疗时机的选择
  对于原位血管行PCI的时间选择是一个非常重要的问题。多数情况下,在患者再次出现心绞痛后才会对CABG术后的患者进行冠脉造影,根据造影检查结果判断是否需要行支架置入术,往往此时患者的桥血管会出现血栓负荷重、完全闭塞或者原位血管的原病变进一步狭窄或闭塞。然而在患者CABG术后未出现心绞痛情况下,即在桥血管尚未出现狭窄或血栓病变之前,在有桥血管保护的情况下对原位血管病变进行介入干预,可以对病变血管所供应的心肌起到保护作用,安全性大大提高,对缓解远期心绞痛症状以及对心功能的恢复都具有重要意义。
3.2 冠脉搭桥术后的介入治疗策略
  近些年研究表明,对于CABG术后再发心绞痛的患者,对原位血管进行PCI优于桥血管PCI。原位血管PCI不论是在主要不良心血管事件、心源性死亡、还是再次血运重建等方面均优于桥血管PCI。
  SVG病变粥样硬化斑块的纤维帽常较薄或缺如, 斑块易碎裂而向远端血管脱落, 且溃疡性斑块、瘤样扩张及血栓生成的比例较高, 更增加了病变的复杂性, 因此SVG病变PCI的围术期并发症明显高于自身冠状动脉PCI。近年来远端保护装置的广泛应用虽然减少了SVG病变PCI的并发症,但其长期疗效并不尽如人意。
  原位冠状动脉的病变受两个因素的影响。一是受全身动脉粥样硬化的影响, 在原来未见狭窄的冠状动脉内出现新的病变, 或者原有的冠脉病变进一步狭窄、甚至闭塞;二是受到血流动力学的影响,CABG术后桥血管和原冠脉的吻合口近端的原位血管常常发生“废用性”闭塞,因为大部分的血流通过桥血管流向远端, 通过原位血管的血流量则竞争性减少或停止。当桥血管闭塞后,闭塞的原位血管则开始对心肌缺血产生关键作用。这一点再次证明CABG术后再发心绞痛患者介入治疗的靶血管首选原位血管。根据 ACC/AHA 指南推荐, 不应该对桥血管进行PCI治疗。一方面是技术上比较困难,桥血管病变的特点是斑块和血栓负荷量重,再通后很容易脱落栓塞远端血管。因此,推荐对再次闭塞的原位血管进行介入治疗,如果原位血管没有完全闭塞,介入治疗的成功率也明显提高。
  随着新器械的不断涌现和操作者技术水平的快速提高,PCI尤其是复杂病变PCI的成功率明显提高,与此同时,药物洗脱支架广泛应用极大改善了PCI的长期预后。基于以上两点,慢性完全闭塞病变目前越来越多地可以采用PCI进行治疗,并且已经被国内外临床试验证实其短期和长期疗效均令人满意。因此,对于CABG后桥血管病变的病例,推荐开通自身冠状动脉血管。
4. 术后病变介入治疗并发症
  (1)心脏压塞: 导丝穿孔一种是穿刺性导丝引起,如 Conquest 系列导丝,导丝穿孔一般不会导致严重的心脏压塞。另一种情况是回撤逆向导丝造成,直接撤出逆向导丝,对血管的“线据”样切割,造成冠状动脉破裂。一定要在微导管的保护下回撤逆向导丝,逆向导丝技术结束后要双侧造影,仔细检查整个通路,避免迟发性心脏压塞。
  (2)间隔支穿孔/血肿: 逆向导丝通过迂曲的侧支循环,导丝反复尝试,尤其是逆行导丝支持力不佳时,用力推送微导管或球囊,使导管和导丝扭折,导致间隔支穿孔,间隔支穿孔应及时停止手术,多能自行闭合,不需要鱼精蛋白中和肝素及其他止血治疗。
  (3)血栓形成: 逆向导丝技术治疗慢性完全闭塞病变操作时间长,需要的器械多,器械在体内停留时间长,因此术中要检测ACT,使其大于250 ~ 300s,术中要及时追加肝素,一旦发现指引导管内或冠状动脉导丝上血栓形成,指引导管和冠状动脉导丝一并撤出体外。
  (4)供血冠状动脉损伤: 指引导管深插造成嵌顿,球囊或微导管将迂曲的侧支循环拉直,导丝通过侧支血流减少,均可对侧支循环的供血产生影响,甚至导致严重的心肌缺血。如果供血冠状动脉产生夹层或血栓形成,有可能产生灾难性后果。
  (5)严重螺旋夹层: 当指引导管与冠状动脉口嵌顿,而导丝或球囊扩张已成局限夹层,当用力推注造影剂时会形成螺旋形夹层。尽量选择带侧孔的指引导管,避免用力大量推注对比剂,IVUS指导下直接支架置入或通过侧支支架定位,可避免推注对比剂引起的冠状动脉夹层。
  总之, CABG术后桥血管病变患者的PCI治疗将成为今后一段时期内介入心脏病学领域的一个难点和热点。新技术的应用,如逆向导丝技术,增加了复杂CTO 病变PCI的成功率,为CABG术后患者原位血管CTO病变开通开辟了一条可选择的道路,增加了CTO病变进行PCI治疗的成功率。

    2016/1/4 17:02:16     访问数:985
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