冠心病患者的高血压治疗建议

作者:陈璘[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]
   建议主要回答:CAD适宜的SBP和DBP目标值是多少?治疗获益仅仅是源于降压,还是特定药物有独特保护作用?降压药在IHD二级预防中有特定的效果吗?稳定型心绞痛CAD、ACS和CAD并HF应使用哪些降压药物?
一、高血压与冠心病
   高血压是所有人群中一重要CAD独立危险因素。≥60岁DBP与CAD风险负相关,脉压增大是CAD最强预测指标之一。
   各病理机制均可致血压升高和包括CAD等相关靶器官损害,并与遗传、人口学和环境因素相互作用,决定一个人是否发生高血压和CAD。代谢性疾病,可致脂肪细胞因子增多、血管收缩、内皮功能不全、炎症和增高氧化应激,而升高血压和CVD风险。这些共同病理机制可为高血压和CAD的防治提供潜在新靶点,治疗获益更多。
二、高血压和CAD患者中心血管事件的预防
   高血压并发症一级预防,没有证据支持任何一类降压药启动治疗优于另一类。相反,二级预防并非所有类型药物都可同样水平的获益。
   噻嗪类和噻嗪样利尿剂氯噻酮和吲哒帕胺,对降压和预防心脑血管事件是非常有效的。
   醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对有轻度症状或严重的慢性HF、MI后HF均有保护作用。
   ACEI可降低IHD事件、预防/改善HF和CKD的进展,被推荐用于MI后、IHD。ARB可替代不能耐受ACEI的治疗。ACEI与ARB联用有更多副作用,获益并不增加。
   β-阻滞剂具有异质性,对阻力血管、心脏传导和收缩力有不同作用。但β-阻滞剂仍然是CAD和HF治疗标准用药,除非有禁忌症。
   CCB具有异质性,对心脏传导和心肌收缩力有不同的影响。二氢吡啶类CCB氨氯地平对心血管有保护作用。非二氢吡啶CCB维拉帕米、地尔硫卓是β-阻滞剂的一种替选,但不推荐作为二级预防,因其预防HF相对缺乏获益。
   肾素抑制剂阿利吉仑可降低血压,但对CVD没有显示保护作用,存不良安全问题,包括肾功能不全、高血钾、低血压和过多的卒中。
三、 血压目标
   当冠脉灌注维持在高于冠脉自动调节的最低限度时,DBP的降低才能改善心血管预后。冠脉狭窄CAD血流动力学更复杂,冠脉灌注取决于心肌内壁张力、降压药对这些变量的影响、冠脉狭窄的严重程度等。DBP降低到低于自动调节下限的水平可致冠脉血流减少,CVD发生率升高。DBP与冠脉事件的关系有“J型曲线”现象。但没有健康人或高血压并CAD关于自动调节低限的DBP水平数据,“J型曲线”存在争议。
   CAD二级预防,一般目标血压<140/90mmHg。有心肌缺血的CAD,血压应缓慢降低,尤其>60岁老DBP降低<60mmHg时。>80岁,血压目标<150/80mmHg。65-79岁保留<140/90mmHg。
四、稳定性心绞痛高血压管理
   1. 有既往MI用β-阻滞剂;既往MI、HF、DM或CKD,用ACEI或ARB;用噻嗪类或噻嗪样利尿剂(I,A)。
   2. 没有既往MI、HF、DM或蛋白阳性的CKD,可用β-阻滞剂、ACEI或ARB与噻嗪类或噻嗪样利尿剂联合治疗(Ⅱa,B)。
   3. 如β-阻滞剂有禁忌或不能耐受,可用非二氢吡啶类CCB,但HF时避免使用(Ⅱa,B)。
   4. 如心绞痛或高血压难治,可加用长效二氢吡啶类CCB。β-阻滞剂与非二氢吡啶类CCB联用应当谨慎,因可致显著心动过缓和心衰加重(Ⅱa,B)。
   5. 血压目标<140/90mmHg(I,A)。但对有CAD、既往卒中或TIA、CAD等危症(颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤),血压目标<130/80mmHg(Ⅱb,B)。
   6. 高在没有控制的重度高血压使用抗血小板或抗凝药物时要尽快降低血压,以降低出血性卒中的风险(Ⅱa,C)。
五、ACS高血压管理
   1. 无β受体阻滞剂禁忌症,ACS起始治疗应选短效没有内在拟交感活性的选择性β1受体拮抗剂(酒石酸美托洛尔或比索洛尔)。β受体阻滞剂应在症状出现<24h始用(Ⅰ,A)。持续性缺血发作或严重高血压,可静脉滴注艾司洛尔(Ⅱa,B)。血流动力学不稳定或并失代偿HF,应延迟β受体阻滞剂使用直到病情稳定(Ⅰ,A)。
   2. ACS并高血压,可用硝酸盐类,缓解缺血或肺淤血症状(Ⅰ,C)。怀疑右室MI和血流动力学不稳定,应避免使用硝酸盐类药物。
   3. 有β受体阻滞剂禁忌症或不能耐受,并有持续性缺血症状可用非二氢吡啶类CCB,除非并HF。心绞痛或高血压在β受体阻滞剂和ACEI无法控制时,可加长效二氢吡啶类CCB(Ⅱa,B)。
   4. 既往MI、持续性高血压、HF或DM,可加用ACEI(Ⅰ,A)或ARBs(Ⅰ,B)。为降低LVEF保留和没有DM的ACS风险,可使用ACEI为一线药(Ⅱa,A)。
   5. MI后、HF或DM,在β受体阻滞剂和ACEI基础上可用醛固酮受体拮抗剂,同时监测血钾。血清肌酐男性≥2.5mg/dL、女性≥2.0mg/dL或血钾≥5.0mEg/L,应避免该类药物(Ⅰ,A)。
   6. ACS并HF(NYHA III-IV级)或慢性CKD GFR<30mL/min,优选袢利尿剂。使用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮受体拮抗剂,血压仍持续升高,可加噻嗪类利尿剂(Ⅰ,B)。
   7. 血流动力学稳定的ACS目标血压<140/90mmHg(Ⅱa,C)。降压宜缓慢,舒张压不应<60mmHg。
六、缺血性心力衰竭患者的高血压管理
   1. HF并高血压治疗应包含危险因素的管理,包括血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟、盐摄入量和密切监测的运动计划。(I,C)。
   2. 改善EF降低的HF预后的药物也降低血压,包括ACEI或ARB、β受体阻滞剂(卡维地洛、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或奈必洛尔)和醛固酮受体拮抗剂。(I,A)。
   3. 噻嗪型或噻嗪样利尿剂用于控制血压、改善容量超负荷及相关症状。重度心衰(NYHA III或IV级)或肾功能不全(eGFR<30mL/min)应用泮利尿剂控制容量,但降压效果不及噻嗪型或噻嗪样利尿剂。利尿剂应与ACEI/ARB和β受体阻滞剂联用 (I,C)。
   4. EF下降的HF用ACEI和ARB的获益相当,均能有效降压。(I,C)。
   5. 醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对HF(NYHA II-IV级)有益(I,C)。
   6. 需保钾利尿剂时可选螺内酯或依普利酮替代噻嗪类利尿剂。醛固酮受体拮抗剂使用原则同上(I,A)。
   7. 并高血压的EF保留心衰应同时控制收缩和舒张压(I,A);控制房颤心室率、肺淤血和外周水肿(I,C);β受体阻滞剂、ACEI、ARB或CCB可有效控制HF症状(Ⅱb,C)。
   8. IHD急性高血压并肺水肿治疗与STEMI和NSTEMI相似。若患者血流动力学不稳定,应待心衰稳定时方开始高血压治疗(I,A)。
   9. EF降低应避免非二氢吡啶类CCB、可乐定、莫索尼定和不与硝酸酯合用的肼苯哒嗪 (Ⅲ,B)。
   10. EF降低在常用降压药物仍无效时可用α受体拮抗剂。非甾体类抗炎药因对血压、容量状态和肾功能有影响,需慎用。(Ⅱa,B)
   11. 目标血压同上述。
    2015/12/29 19:56:11     访问数:873
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏