急性ST段抬高性心肌梗死治疗最新进展

作者:吴延庆[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]
  急性心肌梗死已成为威胁人类生命的最严重疾病之一,鉴于其致死及致残率高的特点,美国心血管病协会(American heart association,AHA)及欧洲心血管病协会(European society of cardiology,ESC)均定期推出指南,指导临床治疗,其中ST段抬高性心肌梗死(STEMI)作为急性心肌梗死重要组成部分,两项指南对其更有明确的诊疗推荐。溶栓及急诊冠脉介入治疗是急性心肌梗死的两种重要治疗方法,本文将依据最新指南及文献,对此两种治疗方法研究现状及进展做一综述。
一.急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗
  急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗的选择在近10余年已经历大规模讨论及研究,器械治疗及溶栓治疗孰优孰劣,目前已高下立判,然而,针对我国广泛基层地区缺乏具备急诊PCI医学中心的现实,溶栓治疗的重要性仍不容低估。笔者将从DANAMI-2研究、CAPTIM研究及STERAM研究结果分析,最终对比2014ESC血运重建指南,明确溶栓治疗在STEMI的地位及溶栓治疗后相关处理流程。
  DANAMI-2研究[1]入选了丹麦共5家具备急诊冠脉介入治疗的医学中心及24家区域医院,总共纳入1572名急性STEMI患者,并将之随机分组为接受冠脉介入治疗组及接受溶栓治疗组,主要研究终点为起病30天内患者全因死亡、再发心肌梗死以及致残性脑卒中,结果显示,冠脉介入治疗组MACE发生率显著低于溶栓治疗组。然而2009年公布的CAPTIM研究结果[2]却与DNAMI-2研究不同,该研究在法国共27家医学中心参与,共入选840名STEMI患者,实验分组及主要研究终点与DANAMI研究完全一致,但CAPTIMI研究发现,与冠脉介入治疗组相比,溶栓治疗并不升高STEMI患者MACE事件。两个大样本研究的不同结果令业界感到迷惑,基于此,Frans Van de Werf等人于2010年发起STREAM研究[3],其结果于2013年在新英格兰医学杂志公布[4]。STREAM研究 共入选1892名STEMI患者,一级终点为起病30天内患者的全因死亡率、休克、心力衰竭及再次心肌梗死,其结果显示溶栓治疗并不劣于PCI治疗。
  针对上述大型RCT研究的不同结果,笔者仔细比较了三项研究的实验设计及相关重要参数(见图1),与DANAMI研究及CAPTIM研究不同,STREAM研究要求所有接受溶栓治疗的病人需再次接受冠脉造影,对于溶栓成功的患者需在6-24h完成,而溶栓失败的患者需在90分钟内接受补救性冠脉介入治疗;CAPTIM研究则禁止所有溶栓患者接受冠脉造影,但溶栓失败的患者可首选接受补救性冠脉介入治疗,DANAMI-2研究则要求溶栓失败的患者首选再次接受溶栓治疗。根据上述实验设计不同,再次行MACE事件单个因素分析,我们发现,三组研究在全因死亡率一项均没有显著统计学差异,而在再发心肌梗死一项上,DANAMI-2研究溶栓治疗组显著高于介入治疗组(P<0.001);CAPTIM研究溶栓治疗组高于介入治疗组,但差异无统计学意义;而STERAM研究两组无明显差别。据此我们认为再发心肌梗死在三组研究中显著的差别最终导致主要研究终点结果的不同。此外,STERAM研究显示溶栓组接受再灌注时间为100分钟、PCI组为178分钟,而DNAMI研究两组接受再灌注时间均较STERAM研究显著延长约60分钟,再灌注时间延长亦可导致溶栓治疗有效性的显著降低。



图1:A:STERAM研究路线涂;B:CAPTIM研究路线图;C:DANAMI-2路线图
  基于上述研究,2014欧洲心血管协会对于急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗当中明确指出:如患者首次就诊于具备急诊PCI能力的医学中心,急诊PCI治疗优于溶栓治疗[5],其推荐等级为IA;对于首次就诊于无急诊PCI能力的患者,如能在120分钟内转送至PCI治疗中心,仍应优先选择急诊PCI治疗。对于120分钟内不能转运至PCI中心并完成罪犯血管球囊扩张的患者,指南仍推荐溶栓治疗,但在溶栓治疗后应立即转送至具备急诊PCI能力的医学中心,溶栓成功患者仍应在3-24小时内接受冠脉造影检查,而溶栓失败的患者应立即接受补救性PCI治疗(详见图2)。

二.急性ST段抬高性心肌梗死的急诊PCI治疗进展
  既往大量研究证实[6-9],约40%-65%接受急诊PCI治疗的STEMI患者同时罹患多支血管病变,此种情况可增加心血管事件发生的风险,导致预后不佳。尽管如此,2012年欧洲心血管病协会[10]及2013年美国心血管病协会发布[11]的STEMI治疗指南均明确指出,若无非罪犯血管导致的心源性休克和或反复发作的心肌缺血症状,在急诊PCI中处理非罪犯血管病变属于III类推荐,然而,随着一系列研究结果的公布,2014年ESC血运重建指南[5]对于在急诊PCI中处理非罪犯的推荐等级上调为IIb,笔者将分析对比APEX-AMI研究、PRAMA研究、CvLPRIT研究等临床研究结果,探讨急诊PCI时处理多支血管病变策略。
  APEX-AMI研究[12]共纳入2201名多支血管病变的STEMI患者,根据患者综合病情,术者将其分为仅接受罪犯血管血运重建组及完全血运重建组,观察患者90天全因死亡率、心力衰竭发生率及心源性休克发生率。其中217名患者接受完全血运重建治疗,剩余的1984名患者均接受罪犯血管血运重建,结果显示,完全血运重建组全因死亡显著增加(12.5%VS5.6%),而MACE事件发生率亦显著高于部分血运重建组(17.4%VS12.0%)。
  Edward L. Hannan等[13]研究者于2003年亦发起了完全血运重建治疗与部分血运重建对比治疗的临床实验,该研究共纳入4024名多支血管病变的STEMI患者,其中503名患者接受急诊完全血运重建、259名患者接受住院期间完全血运重建、538名患者接受60天后完全血运重建,观察患者住院期间、1年、2年及42个月死亡率。该研究最后发现,与部分血运重建相比,急诊PCI完全血运重建显著增加患者住院期间死亡率,增加幅度约为3倍(2.4%VS0.9%),在1年及2年随访时亦表现增高趋势,但无统计学差异。住院期间完全血运重建并不能明显改变住院期间死亡率,然而60天后完全血运重建可降低1年死亡率。
  上述两个大规模、多中心的临床研究结果均得出相似的结论,并同时于2010年发表,该结论被AHA及ESC采纳,所以2012ESC以及2013AHA的STEMI患者血运重建指南均不推荐急诊完全血运重建。然而,进一步分析两项研究实验设计及具体操作过程,我们发现其并没有随机分组,而是根据手术医生对于患者病情的评估进行分组,且接受完全血运重建的患者远低于部分血运重建的患者,这种分组方式必然会引起选择性偏倚,据此,CvLPRIT研究及PRAMI研究按照随机对照分组方式设计,为研究者提供了更为严格准确的数据。
  CvLPRIT研究[14]在全英7个医疗中心共入选了296名多支血管病变的患者,将其随机分为完全血运重建组及仅处理罪犯病变组,研究观察12个月的全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、缺血驱动的再灌注治疗。研究发现对于单个观察终点,尽管完全血运重建组表现出降低趋势,但两组结果均无统计学差异,然而,对于多个观察终点进行复合分析时,MACE事件的发生率出现统计学差异,完全血运重建组明显低于部分血运重建组(10%VS21.2%)。
  PRAMI研究[15]在全英5个医疗中心共入选了465名多支血管病变的STEMI患者,根据患者意愿,将其分为完全血运重建组及部分血运重建组,观察心源性死亡、非致死性心肌梗死、反复发作的心绞痛、再次血运重建治疗发生率。其结果与CvLPRIT研究结果相同,完全血运重建组显著优于部分血运重建组,需要指出的是,这种统计学差异表现在各独立终点。
  对比四项研究结果,前两项研究样本量大,但分组并未遵从随机原则,而CvLPRIT研究及PRAMI为随机对照研究,但样本量较小,不足以完全改变指南推荐,所以2014年ESC仅将急诊完全血运重建提高至IIb类推荐,该问题的解决尚需进一步的大样本量随机对照临床研究,如正在进行的COMPLETE研究,该研究在全球约120个医学中心同时展开,是对转归进行设盲评估的前瞻性、随机、多中心、开放标签试验,相信该研究的完成会让我们得出更为准确的结论,从而明确指南推荐等级。
参考文献
1.Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2003;349(8):733-42.
2.Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Bluhmki E, et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. American heart journal. 2010;160(1):30-5 e1.
3.Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2013;368(15):1379-87. .
4.Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. European heart journal. 2009;30(13):1598-606.
5.Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, Greenwood JP, Sasikaran T, Curzen N, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(10):963-72.
6.Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Holmes DR, Jr., Jacobs AK, Stamato NJ, et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovascular interventions. 2010;3(1):22-31.
7.Jaski BE, Cohen JD, Trausch J, Marsh DG, Bail GR, Overlie PA, et al. Outcome of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease. American heart journal. 1992;124(6):1427-33.
8.Kahn JK, Rutherford BD, McConahay DR, Johnson WL, Giorgi LV, Shimshak TM, et al. Results of primary angioplasty for acute myocardial infarction in patients with multivessel coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology. 1990;16(5):1089-96.
9.Kolh P, Windecker S. ESC/EACTS myocardial revascularization guidelines 2014. European heart journal. 2014;35(46):3235-6.
10.Moreno R, Garcia E, Elizaga J, Abeytua M, Soriano J, Botas J, et al. [Results of primary angioplasty in patients with multivessel disease]. Revista espanola de cardiologia. 1998;51(7):547-55. Epub 1998/08/26. Resultados de la angioplastia primaria en pacientes con enfermedad multivaso.
11.Muller DW, Topol EJ, Ellis SG, Sigmon KN, Lee K, Califf RM. Multivessel coronary artery disease: a key predictor of short-term prognosis after reperfusion therapy for acute myocardial infarction. Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. American heart journal. 1991;121(4 Pt 1):1042-9.
12.O´Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Jr., Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):e362-425.
13.Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European heart journal. 2012;33(20):2569-619.
14.Toma M, Buller CE, Westerhout CM, Fu Y, O´Neill WW, Holmes DR, Jr., et al. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. European heart journal. 2010;31(14):1701-7.
15.Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. The New England journal of medicine. 2013;369(12):1115-23.
    2015/12/28 15:48:04     访问数:842
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