从指南到实践——全面优化老年高血压管理

   我国目前已步入老龄化社会(老龄化社会的标准:0-14岁少儿人口比重≤30%,65岁及以上老年人口比重≥7%),2010年第六次人口普查的数据,我国:60岁以上人口占总人口的13.26%,65岁以上人口占总人口的8.87%⒈。据2002年全国营养调查数据显示 年龄≥60岁的高血压患病率为49.1%,部分城市老年人群的高血压患病率≥60%,据2005年我国人口数推算,目前我国老年高血压患者已达8346万,按目前人口 ,几乎每2个老人就有一个高血压患者。一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查,采用国际通用的标准化调查方法,在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查显示超过50%的中国老年人罹患高血压,约占总高血压患者数的一半2。2014年中国高血压流行病学调查共入组50,171例高血压患者,总体高血压发病率为29.6%,但在老年人群中,60岁以上发病率均超过50%(其中男性57%,女性达59%)3。
   美国一项回归分析了来自1999-2004年NHANES调查中年龄≥65岁受访者(n=3810)的数据,调查在≥65岁的人群中高血压、血脂异常和糖尿病的患病率、知晓率、治疗率及控制,结果显示老年高血压患者的血压控制率不到50%4。2014年中国老年高血压特点及临床诊治流程专家建议指出,我国老年高血压患者治疗率仅32.2%,而控制率不到8%(7.6%)5。中国35~64岁人群血压水平与10年心血管病发病危险的前瞻性研究结果,在调整高血压和其他危险因素后,与35-39岁年龄组比较≥60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍6。亚太队列纳入425,325人群研究发现年龄、收缩压和卒中及缺血性心脏病发生风险之间的呈正相关(收缩压越高,年龄越大卒中及缺血性心脏病风险越大)7。因此对老年高血压全面优化管理刻不容缓。
   老年高血压有哪些特点呢?1、收缩压升高,脉压增大:主动脉弹性减退,舒张期主动脉回缩力减小,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,因此收缩压升高,脉压增大8;根据Framingham(弗莱明翰)心脏研究结果显示,随着年龄的增长,单纯收缩期高血压患者的比例急剧上升,≥80岁的老年高血压患者中,单纯收缩期高血压比例超过90%,可见单纯性收缩期高血压是老年高血压的最主要表现。 在我国,ISH的患病率极高,已达到21.5%,占老年高血压患病人数的53.21%之多。2、血压波动更大:由于心血管系统退行性改变(压力感受器敏感减退、血管顺应性因动脉硬化而降低);同时血容量不足使心排血量减少,因此老年高血压患者血压波动更大10,11;3、血压昼夜节律异常在老年高血压患者也很常见。在一项研究中纳入了113例年龄≥50岁的高血压患者,探讨患者的昼夜血压变化情况,定义昼夜血压变化<10%为非杓型高血压,变化在10%和20%之间的为杓型高血压,而变化>20%的定义为超杓型。结果显示,在这一年龄层患者中,杓型血压最为常见,过半的患者为杓型血压,甚至还有24%的患者为超杓型血压,昼夜血压变化不明显的非杓型血压仅占25.6%12、13。4、老年高血压患者常合并其他疾病如冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、脑血管疾病(特别是脑卒中发生率远高于西方人群)、肾功能不全、糖尿病等。来自美国心脏病学会的数据,美国约有850万心梗患者,卒中患者约640万。中国的情况又是怎样呢?卫生部心血管病防治研究中心最近出版的发布的《中国心血管病报告2008~2009》的数据显示,中国目前约有心梗患者2百万,而卒中则高达1260万。可以看出,我国是名副其实的卒中大国,卒中已经成为中国人群健康的巨大威胁。该研究对比了1994-1998年中、日、英、美四国,年龄35-74岁男性患者年龄标化后的冠心病和卒中死亡率同时还发现,中国卒中发病率高于西方国家14。
   2010版中国高血压防治指南指出:卒中高发是中国人群的重要特点,我国是脑卒中高发地区,卒中/MI= 5 : 1;治疗高血压的主要目标是预防脑卒中,降压治疗要使血压达标,以期降低心血管病的发病和死亡总危险。早在 2003 年美国 JNC 7 就提出,降压达标可显著降低卒中风险,JNC 7 建议:如果高血压伴卒中患者 能达到目标血压 <140 / 90mmHg ,可使卒中事件下降 35%~45%,卒中死亡下降 6%~10% 。老年高血压患者降压达标获益更大,降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg脑卒中风险降低30%,心血管事件和死亡风险降低13%。
   老年高血压患者的特点决定其降压需求,老年人收缩压增高为主、脉压增大;血压波动大、节律异常;动脉硬化多;多种疾病并存。因此在治疗上应该降低收缩压;降低脉压;平稳降压;改善动脉硬化及安全降压。2013ESH/ESC指南:建议的启动药物治疗的时机:老年高血压患者:当SBP ≥160 mmHg时即推荐进行药物治疗(ⅠA),老年高血压患者:如果能够耐受,SBP 在140–159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时),也应该开始药物治疗(Ⅱb), 建议的血压目标值: SBP ≥160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者,有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间, 合适的小于80岁的老年高血压患者,可以考虑SBP <140 mmHg ,但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整. JNC8 建议:60岁以上患者,血压≥150/90mmHg才启动降压治疗,治疗目标是降低到150/90mmHg以下,《中国高血压防治指南2010》建议:老年患者血压应降至150/90 mmHg以下,如能耐受可降至140/90 mmHg以下。在药物选择方面NICE指南建议55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人,开始治疗的首选应为CCB或噻嗪类利尿剂。55岁以下的高血压患者,开始治疗的首选应为ACEI或ARB。
   如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,须加第二种药则加ACEI(不耐受者,加ARB)。如开始用的ACEI(或ARB)则加CCB或噻嗪类利尿剂。如须第四种药,应考虑以下之一: 较大剂量的噻嗪类利尿剂,或β-阻滞剂,ISH(老年人)优选CCB15。
   JNC8对老年人的降压药推荐是ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂及CCB。2010版《中国高血压防治指南》指出,我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险,老年高血压患者是CCB的优先推荐人群 。
   老年高血压患者的降压治疗策略为:小剂量联合,平稳降压,慎重选药、严密观察,重视家庭血压及动态血压监测,共识推荐针对老年高血压特点的优化联合治疗方案为:RASI+ 钙离子拮抗剂;RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂。
   在老年高血压的血压控制过程中,从诊断到控制,来自医生和患者方面的多种因素影响着血压达标。例如,患者方面,认为药物无效或疗效不佳,或是对过多用药存在疑虑都可能导致患者依从性降低甚至中断治疗,同时也会给医生带来压力,影响医生的处方,导致无法控制血压达标。因此加强老年高血压的综合管理以改善依从性。包括认知管理:专题讲座,教育读物,随访时进行个体化指导;生活方式管理:指导患者膳食干预:减少钠盐摄入,戒烟戒酒,适当运动;心理管理:包括减轻精神压力,树立治疗信心,规律作息。最后是用药管理:帮助患者合理选择药物,确保疗效和依从性,耐心讲解药物特点及注意事项。
   总之,我国老年高血压患病率高,控制率低,心脑血管事件高发,针对老年人高血压患者收缩压升高为主,脉压增大,血压波动大,常伴有合并症的特殊特点,推荐CCB及小剂量联合如RASI+ 钙离子拮抗剂;RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂为老年高血压的优选药物治疗;要求老年高血压患者血压达标,24小时平稳降压,以有效改善动脉僵硬,降低卒中等心脑血管事件;全面管理、改善依从性,是老年高血压治疗的重要策略。

参考文献
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14、J Hum Hypertens 2003;17:623–630
15、Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357


    2015/12/21 16:54:05     访问数:767
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