双腔起搏器心电图特点与异常识别

作者:许原[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

一.双腔起搏器的基本工作模式
   1.DDD起搏模式  心房、心室顺序起搏,心房、心室感知。当自身心房率慢于下限频率,房室结传导时间慢于AV间期时,起搏器呈现心房、心室起搏脉冲规律发放。
   2.VAT起搏模式  心室起搏,心房感知,感知心房后触发心室起搏。常规VAT起搏模式在临床一般不单独使用,当自身心房率快于下限频率,房室结传导时间慢于AV间期时,其与DDD起搏模式之间呈自动模式转换,即自主心房率低于基础起搏频率,起搏器以DDD模式工作;若自主心房率高于基础起搏频率,起搏器以VAT模式工作。
   3.AAI起搏模式  心房起搏,心室感知,经房室结下传,其与单腔心房起搏时心电图表现无异。自身心房率慢于下限频率,房室结传导时间快于AV间期时,其与DDD起搏模式之间呈自动模式转换。
   以上三种起搏器模式之间根据自主心房率与基础起搏频率的关系,房室结传导状况与设置的起搏器AV间期时限呈相互转换。而其他双腔起搏器的起搏模式例如:VDD、DDI等则需要通过程控仪程控完成,这里不再叙述。
二.双腔起搏器的基本功能


三.双腔起搏器的主要时间间期
   1.房室间期(AV间期)  感知/起搏的心房激动开始至感知/起搏心室激动开始的时限。
   2.心房逸搏间期(VA间期)  起搏/感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期。
   3.下限频率间期  心房和心室的基础起搏间期。
   4.上限频率间期  允许心室1:1跟踪心房激动的最大频率,也是心室起搏发放的最小间距。
四.正常双腔起搏器心电图特点
  (一)起搏功能心电图表现  
   1.起搏功能正常的心电图表现
  起搏功能正常的心电图表现为按时发出的起搏信号后应跟随相应心腔激动波。表现为按时发出的起搏信号后应紧跟随有相应的心腔心肌激动波,心房起搏信号后跟随相应P’波,心室起搏信号后跟随着相应QRS’波群。房室顺序起搏夺获心房、心室,形成钉样信号-P’波-钉样信号-宽大畸形的QRS’波群图形。起搏心房感知自身心室时,起搏图形为钉样信号-P′波-自身QRS-T波群。感知心房、起搏心室时,起搏图形为P波-钉样信号-宽大畸形的QRS′波群。心房、心室均为感知时,心电图形为自身的P波-QRS-T波群。
  判断双腔起搏器的起搏功能时,有2个起搏参数很重要,其分别为下限频率和上限频率。下限频率是指心房和心室的基础起搏频率,除有滞后功能或睡眠频率功能外,起搏频率不低于下限频率。上限频率是指最高心室起搏频率(心室起搏频率不高于上限频率)。
  2.起搏功能异常的心电图表现
  起搏器起搏功能异常的心电图可表现为:①无起搏脉冲或起搏脉冲间断;②间歇性或持续性无效起搏;③起搏频率或节律改变;④起搏图形改变等。
  (1)无起搏脉冲或脉冲间断:起搏脉冲不能按时发放,分为间歇性或持续性:①持续性无起搏脉冲信号:心电图看不到脉冲波,多呈自身心律。②间歇性无起搏信号:心电图出现起搏间期长于基础起搏间期或逸搏间期。
   (2)间歇性或持续性无效起搏:无效起搏是指起搏失夺获,即起搏信号后没有跟随相应的P’波或QRS’波群。心房无效起搏表现为:①心房、心室起搏脉冲按时出现,心房和心室起搏脉冲可因发生感知事件而被抑制;②部分心房起搏脉冲后无相应的P’波,为间歇性心房无效起搏,若全部心房起搏脉冲后均无相应的P’波则为持续性心房无效起搏;③心室起搏脉冲后紧跟随有相应QRS’波群。心室无效起搏表现为:①主要表现为心房、心室起搏脉冲按时出现,可因感知事件而被抑制;②心房起搏脉冲后紧跟随有相应P’波;③部分心室起搏脉冲后无相应的QRS’-T波群,为间歇性心室无效起搏,若全部心室起搏信号后无相应的QRS’-T波群,则为持续性心室无效起搏。
   (3)起搏频率或节律改变:见于起搏器电池耗竭等。
   (4)起搏波形的形态改变:起搏夺获的波形改变多提示电极移位,X线检查可确定其位置。
  3.起搏功能障碍的原因
  起搏功能障碍的原因主要有:①心肌本身变化:植入急性期的炎症反应、慢性期的心肌纤维化、合并心肌病变(如心肌梗死、心肌炎)导致起搏阈值升高或无法起搏夺获;②全身性因素:电解质紊乱(如高钾血症等)、药物作用(如某些抗心律失常药物可提高起搏阈值);③电极因素:电极导线断裂、电极导线老化、电极脱位以及电极导线与起搏器插口松动;④脉冲发生器因素:脉冲发生器的电路或元件故障、电池耗竭等,其中电池耗竭是起搏器功能障碍的最常见因素等。
  (二)感知功能心电图表现
   感知功能是起搏器的另一个最基本、最重要的功能,起搏心电图的另一个作用就是评价起搏器感知功能是否正常。
   1.感知正常的基本心电图表现
   起搏器感知功能正常表现为:①起搏脉冲被同一心腔的自身除极波抑制;②自身除极波触发起搏脉冲—心房感知触发心室起搏脉冲发放;③起搏器节律重整—感知功能正常的标志。自身心电活动能够引起起搏器节律重整,说明该起搏器的感知功能正常,否则感知功能不正常。
   (1)AAI起搏模式:在自身P波出现后心房起搏脉冲被抑制,若指示房室结传导时间短于AV间期则每个心房起搏的P’波后跟随房室结下传的QRS波群。
   (2)VAT起搏模式心电图表现:起搏器按基础起搏间期发放心室起搏脉冲,自身P波出现后,经过房室间期计时后发放心室起搏脉冲,同时重整心室计时器,按基础起搏间期计时,自身的QRS波群不影响起搏脉冲的发放。
  (3)DDD起搏模式心电图表现相对复杂,其触发功能的主要表现为自身P波出现后,经过房室间期计时结束后发放心室起搏脉冲,但其不同于VAT模式,若感知到自身的QRS波群则心室起搏脉冲被抑制。
  2.感知功能异常的基本心电图表现
  (1)感知低下:在起搏器感知灵敏度设置不当、电极导线发生故障(如电极脱位或断裂)等情况时,起搏器对感知不应期以外的心脏自身正常除极波不能感知,起搏节律不发生节律重整,仍按自身的起搏计时间期发放起搏脉冲,称为感知低下或感知不良。
  心房感知低下心电图表现为:①心房起搏节律不能重整,自身的P波后仍跟随有心房起搏脉冲的发放,但自身QRS波群抑制了心室起搏脉冲;②心房起搏节律不能重整,自身P波后跟随心房、心室的顺序起搏。如果患者自身房室传导功能良好,心房起搏脉冲落在自主QRS波群上,可能性引起心室安全起搏,房室间期缩短;也可能自主QRS波群恰好落入心房后心室空白期而未被感知,房室间期正常,心室起搏脉冲多落入心室肌的不应期而不能夺获心室产生除极波,少数情况由于AV间期设置较长,心室起搏脉冲发放时心室肌已脱离不应期因而能够夺获心室产生除极波。如果患者自身房室传导功能存在障碍,心室起搏脉冲可夺获心肌产生 心室除极波。③心房颤动、心房扑动等快速心律失常时,不能进行自动模式转换,心室率较慢时仍按顺序发放心房、心室起搏脉冲。④自主心室率比较快,连续抑制心房、心室起搏脉冲的发放,因而伪似感知正常。
  心室感知低下:最常见的心电图表现为心室起搏节律不能被重整,自主的QRS波之上或之后存在心室起搏脉冲,可形成真性融合波或假性融合波。另一种心电图表现为室性期前收缩之后仍有房室顺序起搏,心房逸搏间期不被重整。
  (2)感知过度:起搏器对不应该被感知的信号进行感知称为感知过度(也称超感知)。感知到干扰信号后可使起搏脉冲发放延迟或使起搏频率转变为干扰频率,在双腔起搏器会触发心室起搏形成心动过速。感知过度多见于以下情况:①感知肌电干扰;②对内源性信号交叉感知;③感知外界电磁信号等。
   心房感知过度:心电图表现为起搏器感知到干扰信号(肌电信号、QRS波群或T波等)后立即触发心室起搏,起搏周期缩短,相当于人工室性期前收缩或心动过速。心房感知过度触发心室起搏后,还可经房室结传心房而引发起搏器介导性心动过速。
   心室感知过度:基本心电图表现为起搏周期延长,起搏脉冲延迟发放或被抑制。可出现长时间停搏,也可根据患者的自身心律情况而表现不同:①患者为病态窦房结综合征时,心房起搏脉冲被延迟发放。如房室传导功能良好者,酷似AAI起搏器的心房感知过度表现;如合并房室传导功能障碍时,房室顺序起搏;②患者单纯房室传导障碍时,自主P波仍然存在,但心室起搏脉冲被抑制。


    2015/12/17 21:45:05     访问数:3178
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