浅谈妊娠期心律失常的诊治

作者:王梦洪[1] 文渊[1] 刘诗文[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]
  【摘要】妊娠期心律失常是指女性在整个妊娠期间发生的心律失常。妊娠期心律失常很常见,多数不合并器质性心脏病,少部分患者合并有器质性心脏病,严重危及孕妇及胎儿的生命安全,但是,目前对于妊娠期心律失常的现状、危险因素、分类、诊断、治疗、对母体及胎儿影响等方面尚无统一的共识及指南,基本借用成人心律失常治疗指南[1-2]及2011年ESC妊娠期间心血管疾病诊治指南[3]。现就妊娠心律失常的诊治作一浅谈。
  【关键字】 妊娠期 胎儿 心律失常 危险因素 发生机制 分类 抗心律失常药物 诊断 治疗
一、妊娠期心律失常的现状
  妊娠期子宫增大、腹压增加、横隔上移、心脏变为横位、孕6周后血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降,致心搏量和心输出量增加,交感系统和RAS系统活性增强,可导致妊娠期间并发心律失常。目前随着妊娠年龄逐渐增大,高血压、肥胖等心血管危险因素增加,妊娠期心律失常的发病率也逐年增加[4-5],而原有心律失常者其妊娠期常有心律失常发作加重[6]。目前国内对于妊娠期心律失常的诊治尚无指南与共识,亦缺乏相关风险因素评估方案,且由于治疗上几乎所有抗心律失常药物都通过胎盘屏障,可能导致孕妇及胎儿药物副作用发生,往往导致患者心律失常不能得到及时、适度、安全有效的治疗。
二、妊娠期心律失常的危险因素
  妊娠期间,心脏为适应妊娠、生育需要而发生改变(心输出量和血容量增加、动脉顺应性改变、血压及外周阻力下降),从而影响心脏电信号传导;既往心血管疾病(如:冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病等)可能因妊娠加重;随着生活西方化,高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等心血管疾病风险因素逐年增加;高龄产妇比例逐年增多。以上这些均是导致妊娠期心律失常发病率增加的危险因素。
三、妊娠期心律失常发生的机制[10]
  1、为了适应胎儿生长的需要,心血管系统发生适应性生理改变,包括血容量增加、心排出量增加、心率增快。
  2、妊娠后,血液中儿茶酚胺浓度增加[7],腺苷受体敏感性增加。
  3、由于血容量的增加导致心室舒张末期压力增大,心房张力也随之增大。
  4、内分泌改变及妊娠后情绪变化可促使心律失常发作。
四、妊娠期心律失常的诊断
  妊娠期间出现心律失常的诊断主要靠普通心电图及24小时动态心电图检查。妊娠期出现心律失常后首先要明确心律失常的性质(房性还是室性、快速还是缓慢),明确是否合并与心律失常相关的器质性心脏病,同时也要排外其他系统疾病可能,如甲状腺功能异常、病理性出血及炎症等。应同时完善心脏彩超等相关检查,并仔细询问既往是否有心律失常史及心律失常家族史,询问是否有器质性心脏病及手术史。怀孕后应尽早进行心电图检查,密切随访妊娠期妇女心电图变化。
五、妊娠期心律失常的分类
  1、妊娠中多见早搏和室上速(PSVT),可在妊娠后首发,或是在妊娠后症状加重。
  2、妊娠中新发房颤(AF)和房扑(AFL)少见,多数患结构性心脏病[8-9],如心瓣膜病、先心病、高血压性心脏病等。
  3、妊娠中新发室性心动过速(VT)等室性心律失常少见,多见于致心律失常型右室心肌病、扩张性或肥厚性心肌病、围产期心肌病和心肌炎等;特发性右室流出道室速、长QT间期综合症(LQTS)和Brugada综合症也可见于妊娠期;妊娠期间交感活性增加和合并低血钾是诱发室性心律失常发作的重要因素。
  4、妊娠中缓慢型心律失常少见,分娩时Valsalva动作可引起窦缓和窦停;妊娠后期子宫压迫下腔静脉,影响静脉血回流,可能会出现反常性窦缓。
  5、妊娠中可见一度房室传导阻滞(AVB)或二度AVB,多为房室结水平阻滞。
  6、三度AVB在妊娠中很少见。
六、常用抗心律失常药物分类以及对母体、胎儿的影响
  1、I 类药物
  (1):奎尼丁:奎尼丁是使用安全纪录最长抗心律失常药物,尽管偶有不良反应报,适宜于宽QRS心动过速急症使用,但因其较强的致心律失常作用,现已少用,对孕妇及胎儿均有危害,妊娠期心律失常亦较少使用。
  (2):普鲁卡因酰胺:普鲁卡因酰胺与奎尼丁疗效相似,但我国目前无此药供应。
  (3):利多卡因为最常用抗室性心律失常药物,对母亲及胎儿相对安全有效,但大剂量作为麻醉药物使用偶有不良反应。
  (4):美西律:美西律与利多卡因相似,小规模临床经验显示,其口服使用安全有效,甚至可用于哺乳期产妇,因为乳汁内的含量很少。
  (5):普罗帕酮:普罗帕酮是我国最常用的抗心律失常药物之一,对房性及室性心律失常均有效,但孕妇使用经验较少,尤其是孕早期(12周内),使用应慎重,有研究证实其对胎儿有致畸作用。
  (6):氟卡因:氟卡因对胎儿室上速疗效优于地高辛或维拉帕米,起效快且安全,可作为胎儿室上速首选药物。
  2、Ⅱ类药物
  β受体阻滞剂临床使用广泛,包括治疗各种心律失常、高血压、心肌病。但有研究显示,其可导致胎宫内发育迟缓,因此尽量避免在孕早期使用β受体阻滞剂。孕期如需使用,应选择高心脏选择性β受体阻滞剂如美托洛儿和阿替洛尔,避免周围血管扩张及子宫收缩减弱。
  3、Ⅲ类药物
  (1):胺碘酮:胺碘酮对房性及室性心律失常有很好疗效,但其能通过胎盘屏障,对胎儿甲状腺组织有较强亲和力,因此应尽量避免在妊娠早期使用胺碘酮。
  (2):索他洛尔:索他洛尔被FDA推荐级别最高药物,为B级推荐。研究显示,索他洛尔对胎儿房扑、房颤效果优于地高辛,但可通过胎盘屏障,哺乳期产妇使用时应注意。
  (3):伊布利特在孕妇中使用尚无报道,应尽量避免。
  4、Ⅳ类药物
  钙拮抗剂(主要是维拉帕米)是临床最常使用抗心律失常药,尤其对房性心律失常,尽管此类药物孕妇使用相对安全,但是有致胎儿心动过缓、传导阻滞及胎儿死亡报道。
  5、V类药物
  主要指腺苷和地高辛,这两者作为抗心律失常药物在临床使用,腺苷终止室上速效果好且半衰期短,仅10S,未发现明显心脏事件。但注意,其对患支气管哮喘患者可诱发气管痉挛。其中,孕妇使用地高辛经验较多,是目前认为最安全药物,无论对妊娠期还是哺乳期妇女。
七、常见妊娠期心律失常的治疗[11-12]
  1、室上性心动过速
  (1)、房室结折返(AVNRT)及房室折返(AVRT):用刺激迷走或调搏中止,无效者首选静注腺苷,如不能终止,推荐静注美托洛尔。症状重难耐受或心动过速时血液动力学改变明显,则需预防再次发作,减少复发,地高辛和美托洛尔为一线选择,还可用索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮。导管消融仅在特殊病例中使用。
  (2)、局灶性房速(FAT):FAT常伴结构性心脏病,治疗难于AVNRT或AVRT,常耐药并有持续倾向,首选β受体阻滞剂和(或)洋地黄减慢心室率,以免发生心动过速型心肌病。症状严重者可预防性使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮仅在其他治疗无效时才能使用。一般不推荐电复律,约有30%FAT可用腺苷中止。耐药和难耐受者可考虑射频消融治疗。
  2、房颤/房扑
  房颤/房扑并发快速心室率可导致母体和胎儿血液动力学障碍,故应尽量控制心室率,治疗药物首选β受体阻滞剂,地高辛也可使用。血流动力学稳定者药物复律可选择静注伊布利特或氟卡尼,静脉注射普罗帕酮和新Ⅲ类药物Vernakalant复律经验甚少,仅在其他复律治疗失败后才能应用;因胺碘酮对胎儿有毒性作用,不推荐应用,除非其他选择都失败。血流动力学不稳定者,可选用电复律。一般复律后不继续使用抗心律失常药物维持窦律,除非AF易复发,预防复发可选β受体阻滞剂或氟卡尼。在对房颤/房扑进行复律时,应注意抗凝治疗,否则易导致脑卒中发生,具体抗凝治疗如下:(1)、房颤/房扑超过48h或不明发病时间, 都需抗凝治疗3周后才能复律,复律后抗凝维持4周;(2)、因华法林可通过胎盘屏障,妊娠头3个月抗凝应用低分子肝素(LMWH) ,妊娠3个月后应用华法林,到预产期前1个月改用低分子肝素,复律后抗凝维持4周;(3)、若房颤/房扑〈48 h,又无血栓栓塞危险,在复律前后应用静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素即可,复律后无需口服抗凝剂。
  3、室性心动过速
  妊娠期间无论何时发生室性心动过速,只要血液动力学不稳定,都应立即电复律。血液动力学稳定,QT间期正常,可静注索他洛尔或普鲁卡因胺中止VT发作。持续单形性VT血液动力学不稳定,需反复电复律,应用β受体阻滞剂或氟卡尼又不能控制复发,可选用胺碘酮,但需注意其对胎儿的副作用,因此不作首选推荐。妊娠期室性心动过速可选β受体阻滞剂如美托洛尔作远期防治,如心脏无结构异常也可应用索他洛尔或I c类药物防治。为维护孕妇安全,对难治性室性心动过速,病因又不可逆,可安装置ICD和(或)胺碘酮远期防治,但胺碘酮对胎儿可能有副作用。
  4、缓慢型心律失常
  (1)、窦房结功能障碍,如症状不明显,无需治疗,如果症状明显,如头晕、黑朦晕厥等,可行起搏治疗。
  (2)、房室传导阻滞一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性AVB的孕妇经阴道分娩不会有额外风险,除非有产科禁忌症,如有心动过缓和晕厥,分娩时可行临时起搏治疗,必要时可植入永久性起搏器治疗,其手术风险小、患者安全,特别是胎儿8周之后,可在超声引导下植入起搏器。
八、总结
  1、妊娠期心律失常发生是多种因素所致,血容量增加,交感张力及敏感性增加均使原有心律失常加重或出现新心律失常。
  2、妊娠期心律失常治疗涉及母体和胎儿安全,既要关注治疗措施和抗心律失常药物有效性,又要防止对胎儿带来可能危害性。
  3、心律失常治疗可导致胎儿危险,因此在对心律失常治疗时应充分考虑可能出现不良反应,把握治疗时间,权衡利弊。
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    2015/12/9 17:28:12     访问数:919
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