急性肺栓塞诊断与治疗进展

  急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是常见的三大致死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常见的PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占PE的绝大多数 。近年来,对PE的认识不断提高,但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时,以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2014年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新。
  急性PE是VTE最严重的临床表现,多数情况下PE继发于DVT,现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究。VTE的易患因素包括强易患因素(OR>10): 下肢骨折、3个月内因心力衰竭心房颤动或心房扑动入院、髋关节或膝关节置换术、严重创伤、3月内发生过心肌梗死、既往VTE、脊髓损伤。中等易患因素(OR 2-9):膝关节镜手术、自身免疫疾病、输血、中心静脉置管、化疗、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、应用促红细胞生成因子、激素替代治疗、体外受精、感染(尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、卒中、瘫痪、产后、浅静脉血栓、遗传性血栓形成倾向。弱易患因素(OR<2):卧床>3天、糖尿病、高血压、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、年龄增长、腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术)、肥胖、妊娠、静脉曲张。急性PE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因。
  欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略,首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。1.临床可能性评估,常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂,所需的临床资料易于获得,适合在基层医院普及。最近,Wells和Geneva法则都进行了简化,更增加了临床实用性,其有效性也得到了证实。2.初始危险分层,对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险(包括住院死亡率或30天死亡率)。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态,只要存在休克或者持续低血压即为高危PE,休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义,由此决定下一步诊疗策略。2.1伴休克或低血压的可疑PE  临床可能性评估分值通常很高,属可疑高危PE,随时危及生命,首选CT肺动脉造影明确诊断(I,C),如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影,首选床旁超声心动图检查(I,C),以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者,超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗,无需进一步检查,如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS,如果经胸超声心动图检查时声窗不理想,还可选择经食道超声心动图(Ⅱb,C),以查找静脉或肺动脉血栓,进一步支持PE诊断。患者病情一旦得到稳定,应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。2.2不伴休克或低血压的可疑PE  首先进行临床可能性评估,在此基础上决定下一步诊断策略(I,A)。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者,进行血浆D二聚体检测,以减少不必要的影像学检查和辐射,建议使用高敏法检测(I,A)。临床概率为低或PE可能性小的患者,如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常,可排除PE (I,A);临床概率为中患者,如中敏法检测D二聚体阴性,需进一步检查(Ⅱb,C);临床概率为高的患者,需行CT肺动脉造影明确诊断。
  PE的治疗方案需根据病情严重程度而定。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层,以识别早期死亡高危患者(I,B)。如患者血液动力学不稳定,出现休克或低血压,应视为高危患者,立即进入紧急诊断流程,一旦确诊PE,迅速启动再灌注治疗。不伴休克或低血压为非高危患者,需应用有效的临床预后风险评分,推荐肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index,PESI),或其简化版本sPESI [24,25],以区分中危和低危患者(Ⅱb,B)。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍,同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危,对这类患者应进行严密监测,以早期发现血液动力学失代偿,一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危,中低危和低危病人只给与抗凝治疗。
    2015/12/8 8:58:35     访问数:1060
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