建立血管“弹性参数”理念,推广经前臂动脉入径7Fr指引导管的应用

  随着冠脉介入治疗技术的成熟和器械的日臻完善,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的血管入路从既往单一的股动脉入径扩展至当前经前臂(桡/尺)动脉多条入径,冠心病介入治疗技术的微创化不断深入普及并提高到一个新的水平。与经股动脉冠脉介入治疗相比,经桡动脉冠脉介入治疗有着创伤小、局部出血/血肿并发症少、不影响抗栓抗凝治疗、术后无需长时间卧床、明显减轻术者及患者的心理负担等诸多优点[1-3]。因此,经桡动脉冠脉介入治疗不仅具有血管入径优势,更有着整体治疗优势,从而提高了PCI的整体治疗获益。据2014年《中国心血管病报告》结果显示[4],我国经桡动脉入路行PCI的比例已高达到86.01%,有些冠脉介入中心甚至达到95%以上。可以说,我国经桡动脉冠脉介入治疗技术目前已经走在欧美国家前列,在一定程度上体现着我国冠脉介入治疗技术的特点与优势。
  目前我国经桡动脉入路不仅作为冠脉造影和冠脉介入治疗的常规途径,而且已经深入应用到左主干、多支病变、分叉病变以及慢性完全闭塞(CTO)等复杂病变的介入治疗。6F指引导管是经桡动脉入径冠状动脉介入治疗时最常选用的指引导管,经验丰富的术者应用6F指引导管可以完成大部分的介入手术操作,包括最终对吻(Final Kissing)、分步挤压(step Crush)和裙裤(Culottes)双支架术,应用子母管、微导管、血栓抽吸导管,以及血管内超声(IVUS)和光学相干断层扫描(OCT) 检查等。然而,当处理左主干末端病变、真性分叉病变、严重钙化病变及CTO等高危复杂病变时,常常要求指引导管内至少要容纳两根以上的指引导丝及两套球囊或支架输送系统,以保证PCI手术的安全和成功,为此多数介入医师会放弃桡动脉入径而选择股动脉入径行PCI治疗。因此,是否能够应用7Fr鞘管和7Fr指引导管行经桡动脉PCI术,是当前进一步推广经桡动脉微创化PCI术中遇到的主要困难和挑战。
  文献报道的国内外关于桡动脉直径的结果差异较大[5-8],这可能与地域、人种、测量部位、测量方法等因素有关。最近在关于中国汉族人群前臂动脉解剖特点的研究中发现[5],中国汉族人群桡动脉平均直径为(3.04±0.43)mm,其中男性(3.12±0.41)mm,女性(2.75±0.38)mm。以Medtronic公司产品为例,6Fr动脉鞘管的外径约为 2.52mm,6Fr指引导管的外径为2.08mm,7Fr动脉鞘管的外径约为2.85mm,7Fr指引导管的外径为2.39mm,经比较显示:国人中 86.1%的男性和57.0%的女性的桡动脉直径大于6Fr动脉鞘管,59.3%的男性和24.9%的女性桡动脉直径大于7Fr动脉鞘管。因此,直观桡动脉内径是很难允许应用7Fr指引导管完成介入治疗的。然而临床实践中我们发现国人的桡动脉大多数均可允许6Fr动脉鞘管置入。因此,我们认为超声测得前臂动脉血管直径参数,它并不是一个“死数”,而是一个可变的“活数”。因此,我们首次提出了前臂血管的“弹性参数”这一概念,这样更有利于我们对于测量到的前臂血管直径参数有一个全面的认识。“弹性参数”在前臂动脉主要表现在:前臂动脉血管在外因(导管刺激、大量β受体阻滞剂的应用、重度吸烟等)或内因(疼痛、焦虑、紧张)的刺激下,血管会出现痉挛,直径变细,即使小于血管直径的导管或鞘管系统也可能无法通过;而给予了维拉帕米、硝酸甘油、地尔硫卓等血管扩张药物预处理后[9, 10],桡动脉可以明显扩张,且血管的生物学特性亦发生改变,管壁变薄、变软、张力降低,血管痉挛的发生率显著降低,并可容纳比其原直径更大的鞘管置入。我们利用 OCT 技术观察到桡动脉血管在受到导管刺激后血管内腔直径和面积明显变小,之后给予鞘管内注射硝酸甘油,血管痉挛消失,血管直径明显变大,增大幅度可达 30-50%。同时桡动脉中层平滑肌变薄,桡动脉张力降低,顺应性增强,与导管的相容性增加。前臂动脉的这些血管生物学特点为经桡动脉入径使用7Fr指引导管完成复杂冠脉病变介入治疗提供了可能。
  经桡动脉入径应用7Fr指引导管的主要问题是,7Fr指引导管是否会增加术后桡动脉闭塞的发生率。虽然临床上前臂动脉闭塞后患者一般无明显临床表现,但前臂动脉闭塞后会影响后续二次应用前臂动脉进行介入治疗,以及桡动脉作为冠脉旁路移植血管和肾脏透析入径血管的使用等[11]。相关研究表明[12-14],术后桡动脉闭塞的原因可能与以下因素相关:前臂动脉穿刺次数、前臂动脉血管的直径与鞘管或导管直径比值、术后加压包扎时间、围手术期抗凝力度、使用非亲水涂层鞘管等。文献报道经桡动脉应用6Fr指引导管行冠状动脉介入治疗术后桡动脉的闭塞率为 0.7%-5.3%[5, 12, 15]。关于经前臂动脉应用7Fr指引导管的文献报道较少,Egred等[16]报道经桡动脉入径应用7Fr 指引导管处理冠脉复杂病变的研究中,介入术后随访 4-6个月,未发现桡动脉闭塞。Kwan等[17]报道应用7Fr 无鞘指引导管治疗分叉病变、左主干病变及CTO病变,手术成功率95%,术后7d桡动脉闭塞的发生率为5%,术后30d随访时桡动脉闭塞率为2.5%。上述研究均在一定程度上证实了7Fr 指引导管可安全地应用于经桡动脉入径PCI治疗。
  作为国内外先期开展全部经前臂(桡/尺)动脉入径行PCI治疗的冠状动脉介入中心,在已有成熟血管入径技术的基础上,河北医科大学第二医院心内科探讨了在前臂动脉入径充分局部麻醉和应用血管扩张药物干预下,应用7 Fr指引导管处理分叉血管病变,并与6 Fr指引导管进行对照研究,以期证明经桡动脉入径应用7 Fr指引导管处理分叉病变的可行性与安全性[10]。该研究入选了2012年1月至2014年7月经冠状动脉造影示分叉病变且适合行PCI的患者229例,随机分成经桡动脉6 Fr指引导管组(6 Fr组,113例)和7 Fr指引导管组(7 Fr组,116例)。6 Fr组常规鞘管置入:常规选取右桡动脉作为入径血管,穿刺点位于桡骨茎突近段3-5cm处,在1%利多卡因局部麻醉下,应用套管针进行桡动脉血管穿刺,成功后沿套管送入导丝,再次局部麻醉后沿导丝置入6Fr动脉鞘;7 Fr组则先行6 Fr鞘管置入,通过原6Fr鞘管注射硝酸甘油200-400ug,充分预扩张桡动脉,并再次给予1%利多卡因充分局部麻醉;退出6Fr鞘,将7Fr动脉鞘沿原导丝送入桡动脉,即刻通过鞘管再次注射硝酸甘油200-400ug,若发生痉挛或遇到置管阻力较大,可酌情追加硝酸甘油剂量或给予非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。对比观察两组患者动脉鞘管置入成功率、手术操作成功率、完成PCI操作时间、X线透视时间和对比剂用量。随访住院期间、术后30 d内的入径血管相关并发症及主要不良心血管事件。研究结果:6 Fr组有4例患者换用7 Fr指引导管进行手术操作;7 Fr组均成功完成PCI术,无患者转至6 Fr组。与6 Fr组相比,7 Fr组完成PCI操作时间更短[(52±9.2)min比(60±10.7)min,P<0.0001],球囊应用数量更少[(2.9±0.6)枚比(3.2±0.4)枚,P=0.002)],X线透视时间更短[(24±8.2)min比(28±9.4)min,P=0.02)]。两组对比剂用量比较,差异无统计学意义[(152±25.8)ml比(158±23.5)ml,P=0.20)]。住院期间6 Fr组和7Fr组前臂血肿[(4/113例(3.5%)比6/116例(5.2%)]及桡动脉闭塞[(4/113例(3.5%)比9/116例(7.8%)]的发生率分别比较,差异均无统计学意义。出院后30 d随访,两组桡动脉闭塞的发生率相似[(2/99例(2.0%) 比 4/103例(3.9%)],且均未见掌弓循环障碍的临床表现。研究结果表明:在血管扩张药物的作用下,桡动脉血管内径增大,可容性增强,利于7 Fr指引导管分叉病变治疗操作,安全可靠,且并未增加血管并发症。
  在经前臂动脉应用7Fr指引导管时应注意的问题:第一,由于没有专用的7Fr桡动脉穿刺鞘,只能通过鞘管升级的办法来置入7Fr动脉鞘管。在7Fr动脉鞘管置入前,对桡动脉内外进行了双重干预,即充分的血管外麻醉及充分的血管内血管扩张药物预处理,不但可以大大降低鞘管置入的阻力,而且也可以减轻鞘管对桡动脉内膜的损伤。第二,术后止血方法的改进:目前采用的通畅止血法,不完全压闭桡动脉,以保证术后前臂桡侧指血氧饱和度维持在90%以上,该止血方法在一定程度上减少了PCI术后血栓形成的机会。第三:术者应具有丰富的经桡动脉入径介入治疗经验,桡动脉一次穿刺成功率高,导管操作经验丰富,在一定程度上可以减少反复导管操作对桡动脉的损伤。
  总之,在血管扩张药的作用下,前臂动脉内径增大,可容性增强,有利于经前臂动脉应用7Fr经指引导管处理复杂冠脉病变,不仅可以增加PCI手术的安全性,缩短手术时间,同时并未增加前臂血管并发症。


     A 

     B
图1 桡动脉痉挛(图A)及注射硝酸甘油后(图B)的光学相干断层显像表现
图A示桡动脉痉挛状态下的OCT表现;图B示硝酸甘油干预后桡动脉扩张的OCT表现;上图为短轴切面,下图为长轴切面

图2 经桡动脉成功置入7Fr动脉鞘管

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    2015/12/7 22:44:20     访问数:1421
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