难治性心绞痛治疗策略的临床思考

   欧洲心脏病协会难治性心绞痛治疗联合研究组定义难治性心绞痛为病人存在三个月以上的慢性心绞痛,尽管给予优化药物治疗、血管成形术或搭桥手术仍不能缓解并有心肌缺血证据者。
   难治性心绞痛以健康状态不佳,生活质量下降出现恐惧、误解,身体以及精神上的显著失能,反复和持续疼痛,采用多种药物进行治疗,频繁使用医疗资源以及症状负担常与缺血负担不成比例为特征1, 2。临床上可通过冠状动脉螺旋CT、冠状动脉造影、FFR以及ECT等解剖或功能学方法进行缺血的评估以及鉴别。
   近年来抗缺血治疗的临床思维因新技术的发展逐渐从原有的降低LV耗氧量、增加冠状动脉血流以及最大化血液携氧能力变为更加注重节约氧耗、调节代谢以及冠脉血流重新分布。对于药物治疗目前尚没有针对难治性心绞痛患者的随机对照试验。IIa类推荐,B级证据 建议应用硝酸酯类药物,可静脉应用二硝酸异山梨酯或硝酸甘油或口服长效单硝酸异山梨酯;亦可使用新型药物制剂If通道阻滞剂伊伐布雷定、选择性KATP通道开放剂尼可地尔以及雷诺嗪等。IIb类推荐,B级证据建议应用抑制脂肪酸氧化代谢的曲美他嗪和哌克昔林、直接的NO供体吗多明以及别嘌醇等。除药物治疗外目前临床常见的PCI治疗亦发挥着重要的作用,有着自身的独特优势,可明显改善患者症状,提高生活质量。一项纳入共计14,439次CTO PCI随访2.65年的研究结果发现,成功的CTO PCI可以提高长期生存率,且完全血运重建的生存率优于部分血运重建3。
   一些新兴治疗方法为难治性心绞痛的治疗提供了新的方向。冠状窦减容术应用冠状窦减径器基于对缺血心肌血流量的再分配,通过跨窦压力梯度,创建区域毛细管压力不平衡,使冠状动脉血流在低灌注心肌再分配,从而达到缓解心肌缺血的目的4。Mann等5报道予以难治性心绞痛患者经皮生物制剂治疗,如反复冠脉注射骨髓干细胞治疗后,可显著提升冠脉内灌注、减少心绞痛主诉并提升生活品质。旁分泌学说是目前心脏干细胞获益的主流假说,即移植入人体的细胞并不能独立建立一个新的心肌组织,而是通过激活内源性信号通路促使一些细胞因子分泌,从而发挥心脏保护作用。此外一些无创型治疗手段如增强型体外反搏6、低能量体外冲击波治疗7, 8、远程缺血适应9等也被发现有助于改善心肌缺血。
   典型的心绞痛可由躯体或情绪应激诱导 ,精神应激诱导的心肌缺血在临床诊断率并不高,然而实际可能较运动应激诱导的心肌缺血更为普遍10,故认知行为疗法(CBT)在难治性心绞痛治疗中十分重要。识别和校正与心绞痛有关并可能导致恐惧的错误看法、在预后方面给予患者安慰并进行教育、建立现实的治疗目标从而改善患者的生活质量 。
   处理难治性心绞痛要在改善体质的同时改善心理健康和生活质量11,以患者为中心,以目标为导向。

参考文献:
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3. George S, Cockburn J, Clayton TC, Ludman P, Cotton J, Spratt J, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. Journal of the American College of Cardiology 2014;64:235-243.
4. Verheye S, Jolicoeur EM, Behan MW, Pettersson T, Sainsbury P, Hill J, et al. Efficacy of a device to narrow the coronary sinus in refractory angina. The New England journal of medicine 2015;372:519-527.
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8. Alunni G, Marra S, Meynet I, D´Amico M, Elisa P, Fanelli A, et al. The beneficial effect of extracorporeal shockwave myocardial revascularization in patients with refractory angina. Cardiovascular revascularization medicine : including molecular interventions 2015;16:6-11.
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10. Henry TD, Satran D, Jolicoeur EM. Treatment of refractory angina in patients not suitable for revascularization. Nature reviews Cardiology 2014;11:78-95.
11. Asbury EA, Webb CM, Probert H, Wright C, Barbir M, Fox K, et al. Cardiac rehabilitation to improve physical functioning in refractory angina: a pilot study. Cardiology 2012;122:170-177.

 


    2015/11/29 10:19:36     访问数:995
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