提高STEMI治疗水平需建立现代溶栓观念

 

 
    (365医学通讯社 报道)2015年10月30日上午,第二十六届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)、第九届北京五洲国际心血管病会议、长城五洲国际心血管病会议、亚太心脏大会(APHC)2015、国际心血管病预防与康复会议(ICCPR)2015在北京国家会议中心隆重开幕。在这场十分具有“国际范儿”的学术盛会上,记者邂逅了河南省心血管病医院副院长、中华医学会河南省心血管病学会主任委员、河南省心血管介入诊疗质量控制中心主任高传玉教授,并对他做了深入采访。

漏诊:STEMI的“临床警钟”

   10月30日,在第二十六届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会、国际心血管病预防与康复会议(以下统称“长城会”)之“STEMI急诊救治的挑战与对策”分论坛上,做题为《STEMI区域救治现况与挑战》的专场学术报告;同日,主持长城会“ACS围术期优化抗栓治疗”分论坛会议;10月31日,在长城会“心力衰竭诊疗规范及指南”专题论坛上做题为《心衰标志物在心力衰竭诊断和长期管理中的应用》的学术报告并主持“中国STEMI溶栓专家共识”新闻发布会;11月1日,主持长城会“器械与技术:子母导管技术”分论坛会议……

   从以上日程可以看出,在短短4天的长城会期间,高传玉教授的日程被排得满满的,而且他参与的学术交流活动与“ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)”等疾病的临床治疗的关系十分密切。因此,记者与高传玉教授更多地探讨了这一领域的话题。

   采访一开始,高传玉教授便介绍说:“当前,心血管疾病已经成为威胁我国民众健康的最主要杀手之一。随着人口老龄化的日益加剧,未来的增长势头将更加迅猛;而急性心梗的平均住院费用在我国内科住院疾病中高居首位。有资料显示,在2001年至2011年这10年间,我国急性心梗患者中,有86%为ST段抬高型,因STEMI住院患者的人数翻了两番,但是China PEACE研究数据显示,2001年至2011年,急性心肌梗死患者院内死亡率在10年间波动在10.0%至13.0%之间,且城乡差异不显著,也未见明显下降。因此,作为一名心血管医生来说,必须对这一问题给予高度重视。”

   高传玉教授继续说:“由于STEMI发病急、病情凶险、死亡率高,所以,对于STEMI患者的早期正确诊断至关重要。但在临床上,如何在较短的时间内对STEMI患者做出正确诊断,给予正确的抢救治疗,一直是困扰心血管医生的一大问题。”

   那么,在STEMI诊断上究竟该如何避免漏诊呢?对此话题,高传玉教授凭借丰富的临床经验解析说,一般来讲,急性心肌梗死(AMI)的诊断标准为:典型胸痛持续30分钟以上并伴有ST段抬高,临床上可考虑STEMI的诊断,如能排除相关疾病如:夹层、胸膜炎、心包炎、急腹症等,可以考虑溶栓治疗。临床诊断一般须至少具备下列3条标准中的两条:一是缺血性胸痛的临床病史:深部、胸骨下内脏痛,隐痛或压迫感,通常放射至背,下颌或左臂;二是心电图的动态演变:ST段抬高,持续30分钟;三是心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

   “有些心血管疾病在基层医院诊治上存在一定的困难,临床工作中则更需详实地了解病史,利用可能的检查手段,结合缜密的思维方可得出正确的诊断,否则极易出现早期误诊、漏诊。”高传玉教授继续说,“就 STEMI来讲,一般可能会误诊为其他急症如,急性病毒性心肌或心包炎、变异性心绞痛、胃肠炎症或功能紊乱等。对于年轻患者,没有太多冠心病危险因素,人们往往对STEMI缺乏足够的警惕性。一旦出现胸痛及ECG ST段抬高,往往首先考虑急性病毒性心肌及心包炎。STEMI存在漏诊主要是由于STEMI临床表现变化多端,症状可能不典型,加上患者临床病情复杂,有时对疼痛不敏感,约有20%至30%的STEMI患者临床表现不典型,所以就可能存在漏诊情况。”

   高传玉教授继续解析说:“还有一些病人疼痛发生在右头颈部、下颌、咽喉部及双肩部,临床上往往误诊为咽喉炎、牙痛、偏头痛、胸背痛及颈椎病等。部分病人以上腹部、后背部或剑突下剧烈疼痛或闷痛为主,还表现有恶心、呕吐及腹胀腹泻等,尤其是下壁梗塞,则可误诊为急性胃肠炎、消化道溃疡穿孔、胆囊炎及急性胰腺炎等胃肠疾病,这些都是因疼痛部位非典型而遗漏STEMI的诊断。对于老年人,由于痛觉敏感性降低,或糖尿病患者由于自主神经受累,无任何疼痛或疼痛轻微,表现为胸闷、呼吸困难、不明原因或难以解释的突然出现心衰、意识障碍、严重心律失常以及急性胃肠道症状而漏诊。”

   对此话题,高传玉教授归结说:“总之,对于STEMI患者的漏诊、误诊问题,是心血管医生必须时时敲响的警钟。在诊断STEMI时,医生除了在基本理论、基本技能上狠下功夫,还要掌握正确的临床思维方法。”

溶栓:仍是STEMI主要治疗策略
 
   “近年来,随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展,溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少,但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,早期、有效和持续地开通梗死相关动脉,是改善STEMI患者预后的关键。因此溶栓治疗依然是STEMI患者的主要治疗策略。我国幅员辽阔,经济和医疗资源分布不均衡,尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院,或者因各种原因使FMC(首次医疗接触)至PCI时间明显延长。因此,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍然是挽救患者生命最有效的手段之一。”这是10月31日上午,高传玉教授出席《瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)在STEMI溶栓治疗的中国专家共识(2015版)》发布会时,开宗明义地阐述的一段话。

   长城会创始人胡大一教授也认为:“溶栓治疗具有‘快速、简便、经济、易操作’等特点,仍然是再灌注治疗的重要方法,目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%。即使在欧美国家,急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当——如PRAGUE-2研究;而国内对溶栓治疗不够重视,治疗不够规范,再灌注治疗的比例很低,基础医院对于STEMI的规范性再灌注治疗要求更为迫切。”

   高传玉教授在会上作报告时指出,上世纪80年代早期,学界就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因,随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验,并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位。这标志着AMI进入“再灌注治疗”时代------溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通,从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,最大程度减轻心肌坏死,达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。

   另外,国内外指南(ESC、ACC/AHA、中国STEMI指南2015)中要求心梗患者到达医院后应该在30分钟内接受溶栓治疗,但北京的一项调查结果显示,接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟,其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段(中位数为43分钟)。

   高传玉教授还指出,要提高我国STEMI治疗水平,就必须建立正确的现代溶栓观念。国内外PCI的指南(ESC、ACC/AHA、中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012)均要求从患者到达医院至球囊扩张必须在90分钟内完成。国外的区域救治系统、国内的胸痛中心都是基于最快使得急性心梗患者开通梗死相关动脉,使急性心梗患者最大受益。因此,为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程,帮助临床医生特别是基层医院的医疗工作者正确诊断及治疗ST段抬高心肌梗死,中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织国内专家在《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识(2011版)》的基础上加以修改,从而使得急性心梗溶栓治疗进一步优化,希望借助专家共识的推广,提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率,建立正确的溶栓观念,挽救更多患者的生命。

   来自解放军总医院急诊科的孟庆义教授认为:不管采取何种方法进行再灌注治疗,其有效性都依赖于时间,可以说“时间就是心肌,时间就是生命”,再灌注治疗的目标在于尽快达到有效、充分且持续心肌血流灌注,最大限度地挽救心肌,改善心梗患者的预后。

   另据记者了解,此版《专家共识》,更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处,与尿激酶、链激酶等非特异性溶栓药物相比,重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA,瑞替普酶)作为特异性纤溶栓药物,对全身纤溶活性影响较小,开通梗塞冠状动脉的效果更佳,通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长,安全性更高,能够静脉推注给药,使用更加方便,容易操作。同时,此版《专家共识》对溶栓治疗的适应症、禁忌症也作了进一步说明,更贴近临床、操作性更强,对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。

   对此,北京同仁医院心内科的史旭波教授在会上呼吁,这一《专家共识》的临床推广工作任重而道远,依旧需要大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地到基层医院不厌其烦地讲解和指导,才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平,提高现代溶栓理念的知晓率,建立正确的溶栓观念,尽早开通闭塞血管,以挽救更多的心肌,让更多患者受益。

学科:立足中原的区域医疗中心

  
采访前记者了解到,高传玉教授于1984年毕业于河南医科大学,1991年获西安医科大学硕士学位,1996年至1999年赴澳大利亚墨尔本大学StVincent’s医院研修介入心脏病学习。30余年来,一直致力于冠心病的临床诊断与治疗以及与临床密切相关的尖端基础研究,并取得了诸多丰硕成果。

   就在本届长城会开幕前的9月4日至5日,中原心脏病学大会暨中原长城心脏病学大会2015在河南省省会郑州隆重举行,高传玉教授出任大会主席。在这次盛会举行期间,高传玉教授主编的《心脏病学进展2015》,也由科学技术文献出版社正式出版发行。胡大一教授在为本书撰写的序言中推介说:“针对近一年来临床上的最新进展、热点问题和大家关心的问题,高传玉教授邀请了国内多名临床相关专家编写了这本《心脏病学进展2015》,以奉献给各位同道在临床工作中参考。在此,我也把这本书推荐给临床一线的医生,以期对临床工作者有所帮助。”

   据记者了解,《心脏病学进展2015》厚达562个页码,高传玉教授在前言中简要介绍了该书的内容:“本书分为七个章节,分别为:心血管研究展望、冠心病、高血压、心电生理和心律失常、心力衰竭、结构性心脏病和中西医结合。一些有关肺动脉高血压的进展和技术放在高血压和结构性心脏病章内讨论。我们也邀请了一部分青年专家撰写了部分内容,他们在临床一线工作,有自己的经验体会,也有自己的研究结果,有相当篇幅展体现了他们的经验和观点。期望这些内容能够对各位同仁理解和诊断心血管疾病有所裨益。”

   另据记者了解,由高传玉教授担任副院长的“河南省心血管病医院”,整合了河南省人民医院心内、心外两个国家级临床重点专科,于2012年11月17日经河南省卫生厅批准挂牌成立,开放床位598张。该院心内科曾在河南首次独立成功实施了心脏介入治疗手术,率先成立心律失常病房和心力衰竭病房,在国内率先建立优质高效的老年心血管疾病综合防控体系,开展了心脏辅助循环支持下的抢救性冠脉成形术、顽固性心力衰竭再同步化治疗技术、预防心脏猝死的除颤技术和复杂心律失常射频消融术等国际先进技术,并不断刷新着医界心内科记录。心外科设有8个亚专业,一直是河南省心血管外科领域的标杆,在河南省首次独立成功开展冠状动脉搭桥术、独立开展心房纤颤的改良迷宫手术治疗、独立开展全胸腔镜下心脏手术、改良二尖瓣成形术、全动脉化搭桥技术、应用桡动脉血管的冠状动脉搭桥技术、逆灌心肌保护技术等,在低体重婴幼儿先心矫治术、大血管全弓置换术等方面,更是走在前列。年手术量近2000台,并以每年25%至30%的速度递增,技术涵盖了心血管外科领域的所有亚专业,许多手术方法被同行引为优秀操作参照和示范。

   在采访中高传玉教授还介绍说,河南省心血管病医院也是河南省人民医院“十二·五”发展规划中“医疗集团子系统建设工程”之一,是国家卫生计生委冠心病介入诊疗培训基地、心律失常介入诊疗培训基地,河南省心血管疾病防治院士工作站、省心血管疾病介入诊疗质量控制中心,美国心脏病学协会教育基地、中法河南心血管病治疗中心等挂靠单位,并和北京阜外医院合作共建了中国医学科学院阜外心血管病医院河南技术培训中心,共同打造立足中原、辐射周边的区域医疗中心。

专家简介:

   高传玉,医学博士,主任医师,博士生导师,全国劳动模范,享受国务院特殊津贴;现任河南省心血管病医院副院长、心内科主任、中华医学会河南省心血管病学会主任委员、河南省心血管介入诊疗质量控制中心主任。主要研究方向:冠心病临床与基础研究、心力衰竭诊断与治疗。曾成功实施河南省首例冠脉内直接支架术等,率先在河南省开展了冠状动脉直接支架术,急诊冠状动脉成型术,以及IABP支持下心肌梗塞合并心原性休克的抢救性血管成型术,多支冠状动脉病变的冠状动脉支架术。完成冠脉介入术近万例,创新改良介入途径让病人“零痛苦”。发表学术论文86篇,编写专著6部,获省部级科技成果奖6项,承担省重大项目等课题20余项。2005年被评为全国劳动模范,2006获卫生部先进工作者和国务院特殊津贴专家称号;2007年获国家突出贡献专家称号;2010年、2011年、2012年分别获河南省卫生厅科技领军人才称号。2011年获中华科技3等奖,2012年获国家科技二等奖。其发明的“经股动脉介入治疗压迫止血器”获2000年新型器械专利。(记者凌寒)


    2015/11/20 9:25:39    
    转载请注明:内容转载自365医学网

文内提及

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏