应该如何掌握阿司匹林合理用药

   阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药,但近年来研究表明其有抗血小板作用。目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析表明,在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3,非致死性卒中的危险减低1/4,血管事件死亡率减低1/6。阿司匹林在心血管疾病(CVD)防治中的重要作用正在日益得到重视。
一、阿司匹林在动脉硬化性心血管病的一级预防
   ㈠阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的重要作用
有关阿司匹林一级预防至今最大的汇总分析是抗血栓治疗试验协作组所作的总计大约56000例心血管高危患者的前瞻性随机多中心临床研究资料评价,包括5个近期持续一年以上的临床试验。结果表明:在无动脉硬化性心脏病史的患者中,阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15%;心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体降低23%,其中有血管病史的患者降低31%,有糖尿病史的患者降低27%,有高血压病史的患者降低24%,而总胆固醇水平<5.9mmol/L的患者降低45%。
   ㈡建议下列高危人群应用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)进行一级预防:
   1. 患有高血压但血压控制满意(<150/90 mmHg),同时有下列情况之一者:①年龄在50岁以上;②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;③糖尿病。若患者血压较高,需首先进行降压治疗,待其血压降至上述标准以下后(<150/90 mmHg),再开始服用小剂量阿司匹林,否则将增加其出血风险。
   2.患有II型糖尿病,40岁以上,同时有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史;②吸烟;③高血压;④超重与肥胖,尤其腹型肥胖;⑤白蛋白尿;⑥血脂异常。
   注意:以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施,应注意整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础:① 具有高危心血管风险(10 年心血管风险>10%),患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史,无明显出血风险(既往有消化道出血病史、或胃溃疡、或近期服用增加出血风险的药物,如非甾体类消炎药或华法林)的成人应服用小剂量100mg/d(75~100mg/d)阿司匹林作为一级预防。心血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分>50 岁的男性或 >60 岁的女性合并 1 项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿);②具有中危心血管风险,有1个或多个危险因素的中青年患者(即男性<50岁或女性<60岁)或无危险因素的老年患者(即男性>50岁或女性>60岁)或 10 年心血管风险 5%~10% 的患者,这类糖尿病患者应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一级预防。
   3.10年缺血性心血管病风险≥10%的人群,或合并下述三项及以上危险因素者:①血脂紊乱;②吸烟;③肥胖;④≥50岁;早发CVD疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。
二、在缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议
   ㈠适合于阿司匹林单药应用的情况。
   1.慢性稳定性心绞痛:建议口服阿司匹林100mg/d(75~100mg/d),长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。
   2.既往心肌梗死史(ST段抬高和不抬高的急性心肌梗死后):建议口服阿司匹林100mg/d(75~100mg/d),长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者,建议选用氯吡格雷75mg/d作为替代治疗。
   3.冠状动脉旁路移植术:建议术前不必停用阿司匹林,术后24h开始口服阿司匹林100mg/d(75~100mg/d),长期应用。
   4.外周血管疾病:慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗,颈动脉狭窄患者无论是否接受介入治疗或颈动脉内膜切除术,建议长期服用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。对阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷75mg/d替代治疗。
   5.冠心病合并糖尿病患者:建议常规应用阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。
   6.心房颤动:建议阿司匹林300 mg/d,用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法林的高危患者。
   7.心脏瓣膜置换术后:所有置入机械瓣膜者,均应华法林治疗,推荐:国际标准化比值(INR)目标值为2.5(2~3),对同时合并有其他危险因素,如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、左心室射血分数降低等,建议同时联合应用小剂量阿司匹林100mg/d(75~100mg/d)。心脏瓣膜置换术患者必须停用华法林时,建议使用低分子量肝素和阿司匹林75~100mg/d 治疗。
   ㈡阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况。
  1. ST段抬高的急性心肌梗死(AMI):不论是否接受PCI治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150~300mg/d,1~7天后100mg/d(75~100mg/d)长期应用。氯吡格雷300mg负荷量,然后对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月,对阿司匹林不能耐受或过敏者,可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者,建议氯吡格雷75mg/d继续应用9~12个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂静滴。
   2.非ST 段抬高的AMI:不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150~300mg/d,1~7天后100mg/d(75~100mg/d)长期应用。氯吡格雷300mg负荷量,然后对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月;对行介入治疗的患者,建议服用, 9~12个月;围术期必要时应用血小板糖蛋白II/III受体拮抗剂静滴。
   3.择期PCI:建议阿司匹林口服100~300mg/d,预处理2~3天;若拟行冠状动脉内支架植入术时,术前6~12小时加用氯吡格雷300mg;术后阿司匹林100~300mg/d继续长期服用;同时服用氯吡格雷75mg/d,置入裸金属支架者至少1个月,置入药物洗脱支架者至少6个月。
三、如何预防阿司匹林的胃肠道副作用?
   阿司匹林的最严重的胃肠道副作用即消化道出血,预防阿司匹林胃肠道副作用需做到:
   ㈠规范抗血小板治疗的适应证,尤其是一级预防。
   ㈡识别高危人群:危险因素包括:年龄、胃肠道病史、Hp 感染,任何程度的吸烟和饮酒,合并应用 NSAIDs 或皮质类固醇,联合多种抗血小板或抗凝药,联合应用螺内酯、抗抑郁药物、钙拮抗剂。对于 65 岁以上的老年人,尤其应用双重抗血小板治疗时,建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过 100 mg,急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低。
   ㈢合理联合应用抗栓药物:阿司匹林与抗凝治疗(包括普通肝素、低分子肝素和华法林)联合明显增加严重出血的危险,主要以消化道出血为主。氯吡格雷与华法林联合应用也会明显增加严重出血的发生率。因此,抗栓药物的联合应用必须有明确的适应证,且应该同时给予 PPI。尤其是长期联合口服抗凝药物华法林与抗血小板药物阿司匹林和(或)氯吡格雷,应严格掌握适应证,将抗栓药物剂量调整至最低,阿司匹林 <100 mg/d,氯吡格雷 <75 mg/d,INR 应控制在 2.0~2.5,但是对于机械瓣膜置换术后的患者可能需要更高强度的 INR。
   ㈣筛查和根除幽门螺杆菌(Hp):长期服用小剂量阿司匹林的病例对照研究提示,Hp 感染是胃肠道出血的独立危险因素。因此对于合并消化性溃疡病史和消化道出血史而同时需要服用阿司匹林的患者,应进行 HP 检测,对于 HP(+) 的患者应给予根除治疗,并加用 PPI 治疗。
   ㈤预防性应用质子泵抑制剂(PPI):服用阿司匹林的患者进行预防性治疗以减少胃肠道并发症时需评估患者的危险因素和合并疾病。合并 1 项以上危险因素(年龄 >65 岁、合用类固醇、消化不良或反流性食管炎症状)、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者,应考虑给予预防性治疗。PPI是预防阿司匹林相关的胃肠道损伤首选的药物,优于米索前列醇、H2-受体拮抗剂。内镜研究和流行病学研究均发现,PPI能明显降低服用阿司匹林(300 mg/d)或氯吡格雷患者胃肠道病变和并发症的发生率。关于 H2RA 预防阿司匹林相关胃肠道并发症的证据较少,H2RA 的疗效优于安慰剂,不如 PPI,但费用较低,不能使用PPI时仍可考虑。建议根据患者具体情况,决定 PPI 联合应用的时间,高危患者可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使用 PPI,6 个月后改为 H2RA 或间断服用。
四、其他问题
   ㈠关于阿司匹林哮喘
   1.概念
   无论既往是否有哮喘病史,当口服阿司匹林后数分钟或数小时内出现诱发的哮喘发作,称阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外,其他一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林诱发的哮喘是一种具有特征性的临床综合征,又可称之为“阿司匹林诱发性哮喘”或“阿司匹林敏感性哮喘”。
   2.阿司匹林哮喘如何处理?
   阿司匹林哮喘一经确诊,应立即停用阿司匹林及其他非甾体消炎药(NSAIDs),其他治疗同一般哮喘。阿司匹林哮喘症状轻者可口服或注射氨茶碱;症状重者应及时静脉使用糖皮质激素及抗白三烯药物。应给予氧疗,并注意保持呼吸道畅通;危重者应进行气管插管、机械通气等治疗。但需注意的是,治疗过程中, 要避免使用有解热镇痛药成分的平喘药,如复方茶碱、银翘解毒片等,以防诱发或加重哮喘。
   预防阿司匹林哮喘最有效的方法为禁用阿司匹林类药物,并应熟悉各种复方解热镇痛制剂的成分,以确定其是否含阿司匹林,避免误用。另外,阿司匹林哮喘患者通常会对柠檬黄 (matarine) 过敏,因此不宜服用含柠檬黄的药品、食品和饮料。
   ㈡关于阿司匹林抵抗
   阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应(如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长)或未能预防动脉硬化血栓事件的现象,这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。对阿司匹林不能耐受或抵抗,可用氯吡格雷作为替代治疗。
三、小结
   ㈠建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况。
   ㈡ 现有证据支持阿司匹林长期治疗以预防中、高危患者(如冠心病10年危险≥10%)和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。
   ㈢ 在急性冠状动脉综合征患者,不论ST段是否抬高,均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷。
   ㈣在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下(如急性冠状动脉综合征或急性缺血性卒中)需要给予100~300mg的负荷量,以确保迅速彻底的抑制血栓烷A2依赖性血小板聚集。
   ㈤建议长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d(75~100mg/d )。
   ㈥对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。
   ㈦关于“阿司匹林抵抗”,目前尚无明确的定义和诊断方法,尚无测定患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。
   ㈧当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用非甾体类抗炎药(COX-2 抑制剂)时,应注意其可能存在的对心血管的影响。
   ㈨阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切,应当进一步加大宣传,在有适应证的人群中尽量提高应用率。

    2015/11/16 13:24:45     访问数:840
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