“长三角课题组” 发布下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗操作规范(草案)

腔内治疗
   许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法,因为相对手术而言,腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低,而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量,运动或药物治疗效果不佳,而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时,建议采用腔内治疗[5-7] 。治疗下肢ASO的血管腔内技术较多,例如经皮球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等[8-9]
(一) 主-髂动脉病变:
   主-髂动脉TASC A-C级病变推荐首选腔内治疗。当TASC D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验的中心完成。当球囊扩张效果不满意时(如跨病变压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层)应植入支架[10]
常规操作方法如下:
   1.腹主动脉及骼、股动脉造影:局麻下以Seldinge:技术行股动脉或左侧股动脉穿刺,穿刺成功后,送入导丝(0. 035英寸),再沿导丝送入5F猪尾造影导管,行腹主动脉及双侧骼股动脉造影(优微显370或欧乃派克40-60 ml,10-15 ml/s,显示腹主动脉近心端闭塞处和腹主动脉主要分支情况,并尽量延迟显影时间(15S以上)通过形成的侧支血管来显示骼股动脉闭塞段远端的情况。
   2.动脉闭塞段开通:造影后置换0. 035英寸直头导丝,在X线透视监视下,沿主动脉-髂动脉-股动脉或股动脉-髂动脉-腹主动脉走行方向试探前行,如遇阻力,则稍稍后退,调整导丝方向后再行试探,直至导丝穿过闭塞段动脉。
   3.动脉溶栓治疗:如造影发现有明显的血栓形成则力争将溶栓导管插入血栓之中,或将猪尾导管置入腹主动脉闭塞段的近心端,经导管进行溶栓治疗。溶栓药物为尿激酶。其具体方法为:首次剂量为50万单位,加入50-100 ml生理盐水中,以1-2万单位/min速度持续注入,溶栓开始前经导管首先注入肝素钠3 000-5 000单位。首次剂量溶栓后再次行血管造影观察溶栓效果,若有效则调整导管位置,再次重复上述溶栓治疗直至管腔开通;若首次剂量溶栓无效,则置入导丝进行闭塞血管开通治疗。
  4.闭塞血管成形术:血管开通后,沿导管送入0. 038英寸超硬导丝并跨过闭塞段血管。置入球囊扩张导管(直径8-16 mm)扩张闭塞段血管。反复扩张2-3次,每次持续10 -15 s。扩张后,置入造影导管,再次行血管造影,观察血管球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty ,PTA)治疗效果。
   5.血管内支架置入:经溶栓和PTA治疗尚不满意者,可考虑此项治疗。即沿跨越闭塞段的硬导丝,送入适宜长度和直径的血管内支架。其中腹主动脉支架直径为20 mm。髂动脉支架直径为8-10 mm所用支架的长度依病变长度而定。
   6.术后溶栓及抗凝治疗:术后常规留置导管进行溶栓和抗凝治疗3 d即尿激酶25-50万单位/d,肝素钠3 000-4 000单位,每天2次。术后每8-12 h监测凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT),PT,APTT值不超过正常值2倍,以防止并发症发生。如患者无再发症状或症状明显好转,则拔出导管。继以日服抗凝、抗血小板药物治疗。
(二) 股-腘动脉病变:
   股-腘动脉TASC A-C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式;当TASC-D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验的中心完成[11-13] 。对于股-腘动脉病变,球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法;支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层)的补救治疗方法[14] 。覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的-个选择。在治疗股-腘动脉病变时,药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率[15] 。激光成形和斑块切除技术等也是股-腘动脉病变腔内治疗的选择。
常规操作方法如下:
   1、同侧或对侧股动脉穿刺成功后首先以6F短鞘建立通路,以5F猪尾导管行腹主动脉造影;然后换用单弯导管对髂动脉股动脉或远端血管病变进-步选性造影,明确病变累及范围及程度。
   2、 对侧股动脉穿刺患者置换 6F 翻山鞘。
   3、 在导丝与导管配合下逐步开通闭塞段血管。
   4、开通受阻或导丝及导管位于内膜下无法进入真腔时,造影显示腘动脉流出道情况。如果腘动脉流出道通畅,改患者为俯卧位行造影,在路径图或彩色多普勒引导下逆行穿刺腘动脉。 穿刺成功后沿穿刺针外套送入导丝, 并逐步开通闭塞或进入内膜下同之前开通段汇合。
   5、成功后将导丝送入动脉鞘内,透视确认下拔鞘,留导丝,并注意压迫穿刺点防止出血。
   6、将鞘连同鞘芯再沿导丝送入,拔出鞘芯,此时导丝弯头位于股动脉穿刺点鞘外,直头位于腘动脉穿刺点。透视下缓慢撤导丝,使导丝直头进入腘动脉,通道成功建立,沿导丝跟入导管,将导管远端置于腘动脉内,调导丝弯头于腘动脉内。
   7、沿导丝送入球囊导管逐步扩张, 如扩张效果不佳则置入支架。
(三) 腘动脉以下病变:
   保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的[16] 。当需要重建腘动脉以下血运时,腔内治疗应作为首选治疗方案,球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治[17] ,支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层)的补救治疗方法[18] 。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。
常规操作方法如下:
   1、患侧股总动脉顺行穿刺,置入 6F动脉鞘,静脉给予肝素 3000 单位后,应用直头导管或椎动脉导管,在 0.018 英寸(1 英寸 =0.0254m)或0.035 英寸超滑导丝指引下至病变血管近侧,经导管行远端动脉数字减影血管造影(digital subtractionangiography, DSA)检查。
   2、借助路径图技术,在导管通过闭塞段到达动脉远端后,拔出导引导丝,置入0.014 英寸交换导丝后,拔出导管,置入球囊,并利用导丝的支撑作用尽量向动脉远端推进球囊。-般踝关节部位至小腿中段选用直径2 mm-3mm球囊,小腿中段至腘动脉远端选用直径3mm-4 mm球囊,扩张压力为 8~10 bar(1bar=100kPa),扩张时间为 1 min,反复扩张 2 次。再次行DSA,了解球囊扩张效果。
   3、一般不建议进行支架治疗。

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    2015/11/13 9:44:52     访问数:1368
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