睡眠障碍

  睡眠障碍(sleep disorders)是临床常见病,临床表现复杂多样。睡眠障碍与脑血管病之间有着密切联系。睡眠障碍不仅可能加重急性脑血管病的病情、延迟康复、影响预后,而且增加患者家庭与社会的经济负担[1]应该评估患者的睡眠质量。在卒中急性期,生理性睡眠结构常常遭到严重破坏,多导睡眠监测显示卒中急性期患者的睡眠结构发生显著改变,如总睡眠时间减少、睡眠效率降低、入睡潜伏期延长,以及可能出现的非快速眼动睡眠和慢波睡眠减少等[2]
  卒中后可以发生呼吸相关的睡眠障碍和非呼吸相关的睡眠障碍。呼吸相关的睡眠呼吸障碍是指睡眠过程中出现的异常呼吸事件,包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征、陈-施呼吸综合征、睡眠低通气综合征。非呼吸相关的睡眠障碍包括:①失眠:即睡眠起始和维持困难、早醒、睡眠质量低并引起白天不适(无力、疲劳、精神不集中、情绪不稳定、易怒);②嗜睡:夜间睡眠时间延长或常见日间过度睡眠;③发作性睡病:即使夜间没有持续的睡眠不足,日间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状;④发作性睡病:即使夜间没有持续的睡眠不足,日间仍有很强的难以抵御的发作性睡眠症状;⑤与睡眠相关的运动障碍不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)和周期性肢体运动障碍(periodic limb movement disorder,PLMD)、异态睡眠包括了梦魇、睡惊症、睡行症、梦语症、错乱觉醒、磨牙、睡瘫症及快速眼动睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder,RBD)等。
一、睡眠呼吸暂停
  (一)概述:临床流行病学调查显示,卒中或TIA患者合并睡眠呼吸暂停的比例为43%-93%,最常见的睡眠呼吸暂停类型是阻塞性睡眠呼吸暂停(sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS) [3] ,卒中后OSAS发生率高达32%-80%,其中幕下卒中患者睡眠呼吸暂停事件比例更高[4] 。合并睡眠呼吸暂停事件的卒中患者其死亡率增高,残疾率增加[5,6]  。OSAS是一种以睡眠中完全性呼吸暂停的反复发作或部分性气道阻塞为特征的疾病,其典型症状包括打鼾、睡眠呼吸暂停、睡眠中窒息、白日嗜睡或者疲劳等[7]
  (二)睡眠呼吸暂停评估:
  美国睡眠医学会推荐对合并有睡眠呼吸事件的卒中或TIA患者进行多导睡眠图的监测(polysomnogram,PSG) [8] ,研究睡眠呼吸暂停事件的发生率。体动记录仪(actigraph)可以作为初筛的仪器,同时在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者睡眠情况[9,10] 目前通常用呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI,指睡眠过程中每小时出现的呼吸暂停和低通气事件)大于5表示睡眠呼吸暂停,AHI在5-15之间为轻度呼吸睡眠暂停,15-30之间为中度,大于30为重度。
  (三)干预:
  1、卒中急性期干预措施:
  (1)睡眠体位指导及干预适应证:①体位性OSA患者;②轻中度OSA患者;③不耐受或不接受CPAP通气治疗的患者。可以使用不同类型体位报警器、“网球衣”、侧位枕等装置以保证患者保持睡眠时侧卧。
  (2) 持续正压通气(Continuous positive airways pressure,CPAP):卒中急性期使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的卒中患者的预后[6,11-13] ,改善卒中患者的功能预后或抑郁状态[14] 。对不愿意使用CPAP 的患者建议使用口部装置或者调整体位。
  适应证:①与OSA患者进行CPAP通气治疗的适应证相似;②临床具体应用气道正压通气治疗模式除CPAP外,尚有BiPAP模式。BiPAP通气主要适用于中重度OSAHS、重叠综合征或神经肌肉疾病患者。需要在专业医师或治疗师指导下调压;④通气面罩的选择:目前市场研发的面罩主要有口鼻面罩、鼻面罩和全脸面罩。面罩的选择与佩戴应遵循密封性能好、安全、舒适的原则。鼻面罩佩戴时若患者存在张口呼吸,可使用下颌托带协助治疗;⑤开始治疗时机及使用时间:急性卒中48h内在卒中单元进行睡眠呼吸障碍的干预。为保证疗效,每晚CPAP通气时间应>4 h,每周至少使用5晚;⑥随访与评估:30—60 d随访1次,检查CPAP的压力、有否漏气、依从性等问题[5]
  (3)有创辅助通气:适合于经CPAP治疗不能纠正缺氧和频繁呼吸暂停者;意识障碍进行性加重、呼吸道感染、窒息及中枢性肺换气不足者,需要通过气管插管或气管造口术进行有创辅助通气治疗。
  (4)此外,在应用CPAP、体位疗法的同时还可以适当辅以生活习惯的干预,如戒烟酒和慎用镇静催眠药、采用特殊的睡枕、限制苯二氮卓类药物的使用、控制体重、口腔矫正器甚至手术等治疗方法,以达到更理想的治疗效果。特殊的睡枕头(舒鼾枕):Anna等采用随机、对照、交叉方法评估舒鼾枕与普通医院枕头对急性脑梗死后OSA的治疗效果,结果显示,舒鼾枕可使AHI减低19.5%(P<0.05) [15]
  2.卒中非急性期干预措施
  (1)生活方式指导:积极进行神经康复训练,尤其是上气道肌群、呼吸及运动功能的康复训练。其他措施包括减重、适当运动等,其中咽喉肌康复训练尤其重要;戒烟戒酒,慎服镇静催眠药物和肌肉松弛药物,尤其在睡眠前;避免白天过度劳累,中午可适当小睡。尽量保持侧卧位睡眠[5]
  (2)长期CPAP治疗:卒中后患者的上气道阻力增加常常持续存在,因此建议行PSG监测,如仍有OSA存在,且AHI≥15次/h,则需要长期预防和治疗[5]
二、失眠
  (一)概述:失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验[16] 。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量F降和总睡眠时间减少(通常少于6 h),同时伴有日间功能障碍[17]
  (二)失眠评估:
  1、病史采集:临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具了解患者的睡眠情况,进一步评估精神心理状态,通过家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料[18]
  2、量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表:(1) Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness scale,ESS);(2)失眠严重程度指数(Insomnia Seventy Index.ISI);(3) 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI);(4)抑郁焦虑评价;(5)疲劳严重程度量表;(6)生活质量问卷;(7)睡眠信念和态度问卷等[18]
  3、检查工具:整夜PSG主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。慢性失眠患者的诊断和鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式[9,10]
  (三)干预:
  失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。
  目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists,BZRAs)、褪黑素受体激动刺和具有催眠效果的抗抑郁药物。BZRAs:分为传统的苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs,BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs,non—BZDs)。
  (1)BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后,停药时可能会出现戒断症状。BZDs禁用于肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者[18]
  (2) non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。治疗失眠安全、有效,长期使用无显著药物不良反应,但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹[18]
  (3)抗抑郁药物:部分抗抑郁药(选择性5-羟色胺再摄取抑制刺,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效,部分SSRIs延长睡眠潜伏期,增加睡眠中的觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状,因此,一般建议5-羟色胺再摄取抑制刺,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂在白天服用。其他抗抑郁药物:小剂量米氮平能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮具有镇静效果,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在,在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段,同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状,提高患者依从性[18]
  (4)褪黑素受体激动剂:目前临床可以应用的褪黑素受体激动剂有雷美尔通和阿戈美拉汀。雷美尔通是可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍,对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效,阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性[18,19] 。 
 
参考文献:
1. Baylor C, Yorkston KM, Jensen MP, Truitt AR, Molton IR (2014) Scoping review of common secondary conditions after stroke and their associations with age and time post stroke. Top Stroke Rehabil 21: 371-382.
2. Bassetti CL, Aldrich MS (2001) Sleep electroencephalogram changes in acute hemispheric stroke. Sleep Med 2: 185-194.
3. Johnson KG, Johnson DC (2010) Frequency of sleep apnea in stroke and TIA patients: a meta-analysis. J Clin Sleep Med 6: 131-137.
4. Manconi M, Zavalko I, Cereda C, Pisarenco I, Ott S, et al. (2014) Longitudinal polysomnographic assessment from acute to subacute phase in infratentorial versus supratentorial stroke. Cerebrovasc Dis 37: 85-93.
5. 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识组 (2014) 阻塞性睡眠呼吸暂停与卒中诊治专家共识. 中华内科杂志 53: 657-664.
6. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, et al. (2014) Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 45: 2160-2236.
7. Pasic Z, Smajlovic D, Dostovic Z, Kojic B, Selmanovic S (2011) Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke. Med Arh 65: 225-227.
8. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Jr., Friedman N, Malhotra A, et al. (2009) Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 5: 263-276.
9. Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, Owens J, Kapur V, et al. (2007) Practice parameters for the use of actigraphy in the assessment of sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep 30: 519-529.
10. De Weerd AW (2014) Actigraphy, the alternative way? Front Psychiatry 5: 155.
11. Bravata DM, Concato J, Fried T, Ranjbar N, Sadarangani T, et al. (2011) Continuous positive airway pressure: evaluation of a novel therapy for patients with acute ischemic stroke. Sleep 34: 1271-1277.
12. Brown DL, Chervin RD, Kalbfleisch JD, Zupancic MJ, Migda EM, et al. (2013) Sleep apnea treatment after stroke (SATS) trial: is it feasible? J Stroke Cerebrovasc Dis 22: 1216-1224.
13. Parra O, Sanchez-Armengol A, Bonnin M, Arboix A, Campos-Rodriguez F, et al. (2011) Early treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomised controlled trial. Eur Respir J 37: 1128-1136.
14. Ryan CM, Bayley M, Green R, Murray BJ, Bradley TD (2011) Influence of continuous positive airway pressure on outcomes of rehabilitation in stroke patients with obstructive sleep apnea. Stroke 42: 1062-1067.
15. Svatikova A, Chervin RD, Wing JJ, Sanchez BN, Migda EM, et al. (2011) Positional therapy in ischemic stroke patients with obstructive sleep apnea. Sleep Med 12: 262-266.
16. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M (2008) Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 4: 487-504.
17. Sateia MJ (2014) International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications. Chest 146: 1387-1394.
18. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 (2012) 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志 45: 534-540.
19. Carocci A, Catalano A, Sinicropi MS (2014) Melatonergic drugs in development. Clin Pharmacol 6: 127-137.

    2015/11/9 12:59:51     访问数:1419
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏