椎间孔镜联合经皮微创棘突间动态固定治疗腰椎间盘突出症的短期疗效

作者:朱卉敏[1] 张锴[1] 王衡[1] 郭新军[1] 刘英杰[1] 单朝[1] 
单位:武警河南总队医院[1]

摘要:
   [目的] 探讨椎间孔镜技术联合In-Space经皮植入棘突间动态固定系统治疗腰椎间盘突出症的短期疗效。
   [方法] 选取2010年1月至2012年1月收治的28例腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者,采用椎间孔镜联合In-Space经皮植入棘突间撑开系统,术前,术后1d,术后1、3、6个月及末次随访分别摄腰椎正、侧位及动力位X线片,测量植入节段椎间隙前、后缘高度,椎弓根间距离,腰椎活动度。并采用Oswestry功能障碍指数(ODI)和视觉模拟评分法(VAS)对临床疗效进行评价。
   [结果] 全部病例随访6-24(15.5±2.53)个月。术后各时间点椎间隙前缘高度较术前略有下降(P>0.05),术后1d椎间隙后缘高度、术后各时间点椎弓根间距离较术前明显增高,差异有统计学意义(P<0.05)。腰椎活动度由术前的9.78±1.85度减小到末次随访的5.55±1.89度。在末次随访中,腰背部疼痛VAS、ODI评分[(2.12±1.88)、(20.58±18.30)分]均明显低于术前[(6.82±1.68)、(72.76±11.51)分],差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者未发生假体松动、断裂及脱落。
   [结论] 椎间孔镜联合In-Space经皮植入棘突间撑开系统在完成髓核摘除、减压术治疗椎间盘突出症的同时,能够较好地维持脊柱活动度及稳定性,防止椎间隙塌陷及继发腰椎不稳的发生,短期疗效满意。
   [摘要] 椎间孔镜;腰椎间盘突出;棘突间撑开系统;In-Space 
   腰椎间盘突出症是最为常见的腰椎功能退行性疾病,传统手术方案为腰椎后路减压[1] ,椎板开窗减压后使得脊柱的生物力学发生改变,更多的应力异常集中于相邻节段的椎间盘和关节突,加速其临近节段的退变,导致继发性腰椎不稳、腰椎滑脱及椎管狭窄,而行二次融合手术[2] 。In-Space经皮植入棘突间撑开系统为非融合技术的一种,它能在微创下置入,在获得脊柱稳定性的同时,尽可能地保留了脊柱的生物力学结构及植入节段的运动功能[3] 。经皮椎间孔内窥镜下椎间盘切除术目前临床上应用最多的是THESSYS 技术(Thomas Hoogland Endoscopy Spine System),经椎间孔直视下进入,对突出椎间孔、椎间孔外侧或椎管的髓核进行摘除,达到减压的目的[4] 。我科自2012年1月-2014年1月应用经皮椎间孔镜技术联合In-Space经皮植入棘突间撑开系统两种微创方法治疗28例腰椎间盘突出症患者,短期临床疗效满意,现报道如下
1 资料与方法
   1.1  一般资料:选取2010年1月-2012年1月收治的28例腰椎间盘突出症患者,男15 例,女13例;年龄27-62岁,平均36.5±1.53 岁。术前VAS 评分为6.82±1.68分。病例纳入标准: (1) 术前CT或MRI显示涉及中央管、神经根管及椎间孔狭窄,动力位X线片示腰椎活动度>11度。(2)均有明显的腰背痛症状,伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛,全部患者均有不同程度神经源性跛行症状;(3)经正规非手术治疗8周无效;(4)经其他微创治疗无效或复发;(5) 椎间盘造影诱发腰腿痛复制,X线检查显示椎间盘纤维环破裂。排除标准:(1)存在腰椎峡部裂和Meyerding指数等级>I级的退变性腰椎滑脱,棘突和/或椎板发育异常,椎体及附件的骨折、肿瘤。(2)存在严重的骨质疏松及侧凸畸形,腰椎间盘脱出,既往有同节段手术史,慢性感染。其中L3-4节段9例,L4-5节段11例,L3-4合并L4-5节段8例,25例有腰背部疼痛及神经根性疼痛症状,均采用经皮椎间孔镜技术联合In-Space经皮植入棘突间撑开系统。
   1.2 手术方法
   1.2.1 手术器械 采用德国Joimax 公司生产的THESSYS 脊柱椎间孔内镜系统;射频操作采用Ellman公司的低温消融射频机;Synthes公司生产的In-Space经皮植入棘突间撑开系统。
   1.2.2 术中操作 
   1.2.2.1 椎间孔镜下减压:(1) 患者腹卧于手术床,腰下垫枕,使腰部后正中线平行于床面,辅助使用药物芬太尼进行清醒下镇静。在C形臂X线透视下确定病变椎间隙的体表投影,并作标记。取责任椎间盘水平线上、脊柱后正中线旁开12-14 cm为进针点, 理想的进针点通常在正位X 线透视下针尖位于椎弓根中心点连线,侧位X线透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上[5] 。在穿刺点向病变椎间孔的纤维环外缘处,采用1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径麻醉;采用尖刀切开皮肤小口约7mm,穿刺定位针取与躯干矢状面10°-20°,从切口经侧后方肌群缓慢刺入病变间隙的纤维环处,透视观察18号穿刺针正位在同侧椎间隙上关节突外侧缘处,侧位在椎间隙后1/ 4处,靠近下位椎体上缘。采用22号穿刺针向椎间盘中心注射2ml碘帕醇造影剂+1ml亚甲蓝混合液,进行疼痛复制试验及椎间盘造影,再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛,验证诊断。(2) 由穿刺针植入导丝,沿导丝由细到粗逐级插入套管,遇到骨性组织采用环钻扩孔,直至工作套管插入纤维环2-3 cm处。将椎间孔镜插入,观察椎间盘髓核和纤维环,退变髓核组织被先前注入的亚甲蓝优先染成蓝色,而未受损组织呈未染色状态,摘除髓核后缓慢退出,探查行走神经根及出口神经根,彻底、直接切除神经根周围蓝染突出组织。反复冲洗残存的髓核组织。射频止血,封闭、成形开窗纤维环,拔除外套管。
   1.2.2.2 经皮植入In-Space棘突间撑开系统:扩大椎间孔镜切口至16mm,侧位透视下插入导针,将导针自切口内平行于终板,垂直于矢状面进入棘间,确定导针位于手术节段棘突之间。导针尽量靠近腹侧,位于小关节之上。正位透视导针超过中线2cm。沿导针用扩张套筒进行逐级扩张,直至紧密接触棘突上下缘。在前后位X线透视下,在配套机械辅助下植入合适In-Space棘间动力装置,通过2孔定位中线,调整位置良好后打开侧翼。C型臂X线机透视下见位置良好,棘间撑开满意。
   1.2.3 术后处理 术后患者绝对卧床3 天,术后1天结合直腿抬高练习,防止神经根粘连;3天之后下地佩戴腰围行走并开始腰背肌功能锻炼,1个月后去除腰围保护正常活动,6 周内避免腰部的弯曲、伸、扭转、搬提重物。
   1.2.4 疗效评估 全部病例随访6-24(15.5±2.53)个月。术前,术后1天,术后1、3、6个月及末次随访拍摄腰椎正、侧位及动力位X线片,观察棘突间In-Space棘间动力装置固定情况。疗效评价采用ODI和VAS[1]评定标准进行评定。依据Cobb法测量手术前后手术节段的Cobb角,动力位Cobb角的变化为腰椎活动度。以腰椎侧位X线片相邻两椎体的4个角测量植入节段椎间隙前、后缘高度,测量椎弓根间距离。
   1.2.5  统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理,手术前、后及末次随访的数据均采用配对设计t检验。
2  结 果
   2.1临床结果:全部病例术中均未发生神经、血管损伤等并发症。随访6-24个月。术前及术后VAS、ODI评分比较见表1,2。术后1个月VAS、ODI评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。术前,术后1、3、6个月随访,比较差异无统计学意义(P>0.05)。
   2.2影像学结果:腰椎活动度由术前的9.78±1.85°,减少到末次随访时的5.55±1.89°(P<0.05),术后各时间点两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访时X线片示所有患者均未发生假体松动、断裂、脱落、棘突骨折、棘突二次塌陷等植入物相关的并发症。图1、2为患者术前影像学资料,图3、4为患者术后复查X线片。


图1 患者,男,38岁,L4-5椎间盘脱出症。于2010年10月15日行经皮L4-5椎间孔镜下髓核摘除和in-space棘突间非融合内固定术。术前MRI和CT显示L4-5椎间盘明显突出,压迫硬膜囊。术后X线片in-space固定良好,术后in-space系统无松动、移位等并发症,患者腰腿疼症状明显缓解,术后1年X线示L4-5椎间隙及椎间孔高度得以维持,临近节段退变无明显加重。末次随访时间为2012年10月10日。a为术前MRI,b为术前CT,c/d为术后1年X线片。
讨论
   生物力学研究结果表明,腰椎运动时轴向负荷增加及后伸运动可加重腰椎管狭窄,屈曲位和轴向负荷分散可使椎管管径增加。究其本质是当腰椎屈曲时椎管矢状径和椎间孔的高度随之增加,而当后伸时椎间盘向后膨隆,黄韧带形成皱褶向前突出,均造成椎管和侧隐窝容积的相应减小。Mariottini等发现棘突间植入物能恢复后柱高度,减少腰椎退行性变导致椎间隙高度丢失产生的腰椎不稳,同时通过改变运动节段承载负荷的方式,限制不稳定节段的运动范围,使运动节段的应力传导模式恢复接近正常,使退变腰椎处小关节突、椎间盘后方应力减少,小关节退变减慢,纤维环能够自行愈合,使早、中期退变的椎间盘进行自行修复,进而缓解疼痛。同时它限制了腰椎的过伸、过屈活动,缓冲植入节段存在的运动疼痛。In-space植入可采用外侧经皮微创入路,沿切口方向钝性分离肌肉直接到达棘突间隙,棘旁肌肉附着得以保留,无需剥离而向两侧牵开,从而最大限度地保护棘旁肌肉,使组织的损伤达到最小,术后疼痛和瘢痕形成均减轻。植入时无需切除任何棘突骨质,棘上韧带得以完整保留,棘间韧带只是按植入物大小进行穿孔,最大限度的保留脊柱静力和动力稳定解剖结构,有利于脊柱的屈伸控制,患者早期获得康复。
   后路MED技术是真正意义上的微创、直接减压手术方式,效果显著,但其手术入路及手术方法与开放手术相似,需要咬除椎板,牵拉硬膜囊及神经根组织,神经根损伤及术后粘连的风险增加,影响手术效果。经皮椎间孔内窥镜下椎间盘切除术是利用一组特殊的设备和器械,经后外侧途径,通过椎间孔或“安全三角区”摘除突出的椎间盘组织,达到对硬膜囊和神经根的减压和松解。THESSYS 技术术中能清晰地辨认出突出和变性的髓核组织、破裂的纤维环、受压水肿的神经根和随呼吸波动的硬膜囊。我们应用配套的手术器械可方便的进行病变突出的髓核组织摘除和神经根的减压和松解,手术视野清晰。应用Ellman 可屈曲的射频电极,不仅能消融突出和脱垂的髓核组织,还能对盘内退变的髓核组织进行热凝成型,对破裂的纤维环进行修复,既保留了椎间盘的生理功能又减少了术后复发。
   通过对椎间孔镜联合In-space经皮植入棘突间撑开系统技术中操作和早期随访结果分析,我们有如下体会:(1)安全性好:In-space植入对后路脊柱正常结构破坏很小,无需植入椎弓根螺钉,将术中损伤神经根的可能降至最低。(2)该手术创伤小,操作简便:In-space可在行椎间孔镜减压后经孔道微创植入,手术出血少、耗时短,相对于传统开放手术,大大减少了对腰椎后方结构破坏,肌肉的剥离以及手术的出血[6] 。(3)临床效果显著:椎间孔镜联合In-space棘突间撑开系统,不仅可通过稳定脊柱的病变节段,不仅可以摘除突出髓核,解除神经根受压迫症状,而且有效解除手术后脊柱失稳所造成的疼痛,同时,植入间隙适度的撑开、限制手术节段的后伸,减少了传统手术远期椎间隙高度降低、椎间孔变窄、椎间小关节退变加快、腰椎不稳复发、融合失败、相邻阶段椎间盘退变加快等一系列问题[7]
   总之,与传统开放手术相比,微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少、不破坏脊柱稳定性、患者痛苦少、恢复快等优点,深受医患双方欢迎,已成为治疗LDH 的新趋势[8] 。椎间孔镜联合In-space为一种新的微创技术,增加了减压节段的稳定性,使得腰椎活动度得到了保持。同时还保留了腰椎被固定节段的运动功能,明显降低了相邻椎体的发病率,减少了椎管狭窄的复发,腰腿痛症状明显缓解。组织结构创伤小,最大限度地避免了潜在的神经损伤的风险,同时不需植骨,恢复快,同时手术只有一个切口,患者满意度大幅提高,在初步临床应用中取得了较好的疗效。但本研究属于回顾性研究,样本量较小, 随访时间较短, 因此,对两种微创方法联合应用的长期疗效及影像学变化还需更长期的随访研究, 及与传统减压内固定手术或者保守治疗进行前瞻性的对照研究。
参考文献:
[1] Gunzburg R, Szpalski M. The conservative surgical treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly. Eur Spine J, 2003, 12 Suppl2:S176-180.
[2] Weinstein Jn, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med, 2008, 358(8):794-810.
[3] 姚庆强,王黎明. 非融合性棘突间固定器在下腰痛治疗中的应用. 中国组织工程研究与临床康复,2007,11(32):6502-6504.
[4] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine, 2006, 31(24):E890-897.
[5] 周跃,王建,初同伟,等. 极外侧型腰椎间盘突出症的微创外科治疗[J]. 中华骨科杂志,2007,4: 241-247.
[6]  Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine,2008,9: 973-978.
[7] Taylor J, Pupin P, Delajoux S, et al. Device for intervertebral assisted motion: technique and initial results. Neurosurg Focus, 2007,22(1):E6.
[8] 吴焘,杨杰山. 腰椎间盘突出症的微创外科治疗进展[J]. 中国矫形外科杂志,2010,3: 238-240.

 

 

 

 

 


    2015/11/8 17:04:38     访问数:1165
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