椎间孔镜技术联合经皮动态椎弓根螺钉组合微创治疗腰椎间盘突出症

【摘要】
   目的 探讨椎间孔镜技术联合经皮动态椎弓根螺钉组合微创治疗腰突症临床疗效及对退变椎间盘的影响。
   方法 回顾分析年2013年5月至2015年5月收治23例腰椎间盘突出症患者,采用椎间孔镜联合经皮动态椎弓根螺钉治疗,术后7d、3月、6月、1年、2年随访,分别行腰椎正侧位、动力位X线片及腰椎MRI检查,比较术前、术后腰椎活动度、手术节段及邻近节段MRI髓核信号改变,并采用视觉模拟评分法(VAS)及Oswestry功能障碍指数评价临床疗效。
   结果 全部病例均未出现神经损伤、血管损伤、螺钉置入失败、椎间隙感染、椎间盘突出复发、内固定松动断裂等并发症。术后随访6-24个月,平均15.35±6.72个月。术前与术后各时间点VAS、ODI评分比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后7d与术后3月、末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05);术后3月与末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05)。腰椎活动度由术前5.62±2.14°减少至末次随访3.11±1.43°(P<0.05)。术后1年部分患者出现髓核再水化现象,到末次随访时60.86%患者出现不同程度再水化。
   结论 椎间孔镜联合经皮动态椎弓根螺钉组合微创可完成突出物摘除、有效减压治疗腰椎间盘突出症,同时有效地保留减压节段脊柱活动度,促使退变髓核再水化和减少邻近节段间盘退变。
   【关键词】 椎间孔镜   经皮动态椎弓根螺钉  组合微创  再水化
   腰椎间盘突出症为腰腿痛最常见的原因。随着新技术、新理论的发展,目前,微创手术治疗腰椎间盘突出症应用广泛。微创手术与传统手术相比,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短出血少等优势[1]。然而,采用单一的微创术式,不能有效解决所有问题。组合微创为使用两种或两种以上微创术式组合,从而实现优势互补,发挥各大微创技术的优势,扩大微创手术的适应征,更好的实现以最小的创伤解决复杂临床问题[2]。经皮脊柱内镜技术通过置入工作管道,实现微创化、可视化、靶向化手术。随着技术的发展,目前该技术可充分切除突出椎间盘、肥厚韧带、腰椎侧隐窝骨性、增生关节突关节等来源压迫,对椎间盘源性及小关节等引起的慢性腰痛有良好近期疗效[3],但仍存在远期疗效不确切问题。笔者采用椎间孔镜联合经皮动态椎弓根螺钉系统组合形式治疗腰椎间盘突出症18例,术后退变椎间盘出现再水化现象。现报告如下:
1.资料与方法
1.1  一般资料 
   选取2013年5月至2015年5月收治的23例腰椎间盘突出患者,男14例,女9例;年龄33-51岁,平均39.5岁。术前VAS评分7.25±1.21、ODI评分71.58±16.83%,病例纳入标准:(1)选取年龄55岁以下;(2)术前MRI Pfirmann椎间盘退变分级Ⅲ-Ⅳ级,单节段髓核突出、神经根或硬膜囊明显受压;(3)均有明显腰背部伴有一侧肢体或双侧下肢放射性疼痛,且经保守治疗3月以上无效。排除标准:(1)存在I度以上腰椎滑脱或腰椎明显失稳,椎体及附件的骨折、肿瘤;(2)严重侧凸畸形、椎板及棘突发育异常。其中,L4/5节段16例,L5/S1节段7例,23例患者均采用经皮椎间孔镜技术联合经皮动态椎弓根螺钉手术治疗。
1.2  手术方法 
1.2.1 手术器械
   采用德国Joimax公司生产的THESSYS脊柱椎间孔内镜系统;射频采用Surgi-MaxTM公司生产的低温消融射频机;动态固定采用浙江广慈公司生产的经皮动态椎弓根螺钉系统。
1.2.2 手术操作
   1.2.2.1 椎间孔镜下减压 (1)完成连续硬膜外麻醉置管后,患者取俯卧位于手术台上,腹部垫枕,使腰部后正中线与床面平行。C-臂机X线机正位透视下标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线,侧位片透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线,该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。对L5/S1椎间盘,应在正位透视下标定髂嵴最高点的连线和经L5/S1椎间盘上缘的水平线,侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线,该侧位线与髂嵴最高点连线为穿刺点。1%的利多卡因自穿刺点向责任椎间孔行局部浸润麻醉。(2)在正、侧位X线透视下,用18号穿刺针经后侧肌群至下位椎的上关节突前下缘,并在关节突周围注射1%的利多卡因2ml。将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内,行椎间盘造影。(3)取出22号穿刺针,经18号穿刺针插入导丝,小心拔出穿刺针,以导丝为中心切一长约7mm皮肤切口,沿导丝插入直径2mm的扩张导棒,并沿导棒逐级插入3.5、4.5和5.5mm扩张导管扩大手术通道。逐级取出扩张管,沿扩张导棒,取直径3mm环锯,绞除上关节突外侧缘部分皮质。插入导丝,取出绞刀及导棒,再沿导丝插入3mm导棒,取出导丝。在C-臂机透视下将导棒紧贴上关节突前下缘,经椎间孔插入椎管内。标准TESSYS手术穿刺点为正位X线透视下导棒头端位于棘突中线上,侧位X线透视下导棒头端位于椎体后上缘。沿导棒分别置入直径5、6.5和7.5mm环锯,绞除上关节突外侧缘部分骨质,扩大椎间孔,并置入7.5mm直径工作套管。(4)经工作通道置入椎间孔镜,在椎间孔镜直视下经内镜工作通道,使用各种型号与角度的髓核钳或髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的椎间盘组织,探查和松解神经根,双极射频辅助下行椎间盘消融减压和纤维环破口的皱缩与成形术。
   1.2.2.2 经皮置入动态椎弓根螺钉系统  经硬膜外导管注药行硬膜外麻醉,再于C-臂机透视下标定责任椎间盘上下椎体椎弓根位点,尖刀分别于进针点切开皮肤长约8mm,置入导针,C臂机正位透视见针尖椎弓根内,侧位透视针尖到达椎体内,分别沿导针置入4枚长臂空心钉,透视见空心钉位置良好,持棒器置入动态棒,透视动态棒位置良好,拧紧螺帽,断动态棒尾部,缝合皮肤切口。
1.2.3 术后处理
   术后询问患者下肢疼痛缓解程度,检查直腿抬高试验是否改善,患者卧床休息3d,加强直腿抬高练习,防止神经根粘连,术后第1天腰围保护下行走并加强腰背肌锻炼,术后1月取出腰围保护正常活动,术后3个月内避免负重。
1.2.4 疗效评估
   全部病例随访6-24个月,术前、术后7d,3月、6月、12月随访拍摄腰椎正侧位、动力位片及腰椎MRI,正侧位了解内固定情况,通过磁共振T2加权像椎间盘信号比较,了解椎间盘再水化情况。通过测量椎间隙ROM(range of motion)(矢状面动力位X 线片上腰椎过伸位椎间隙角度与过屈位椎间隙角度差)来了解腰椎活动度。临床疗效采用VAS及ODI评分进行评估。
2.结果
2.1 临床结果
   全部病例均未出现神经损伤、血管损伤、螺钉置入失败、椎间隙感染、椎间盘突出复发、内固定松动断裂等并发症。随访6-24个月,平均15.35±6.72个月。术前、术后VAS、ODI评分见表1。术前与术后各时间点VAS、ODI评分比较,差异有统计学意义(P<0.05);术后7d与术后3月、末次随访比较差异有统计学意义(P<0.05);术后3月与末次随访比较差异无统计学意义(P>0.05)。


2.2 影像学结果
   术后腰椎活动度由术前5.62±2.14°减少至3.11±1.43°(P<0.05);术后各时间点两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年部分患者出现髓核再水化现象,到末次随访时60.86%患者出现不同程度再水化。术后6术后随访腰椎正侧位片示所有病例均未出现螺钉松动、断钉、断棒等并发症。典型病例:何某,男,50岁,L4/5椎间盘突出症。于2014年5月6日在硬膜外麻醉下行椎间孔镜下髓核摘除术联合经皮动态椎弓根螺钉内固定术。术前腰椎正侧位显示腰4/5椎间隙变窄,术前CT、MRI显示L4/5椎间盘向右后突出,压迫神经根及硬膜囊。术后患者腰腿疼痛症状明显缓解,术后腰椎动力位示手术节段运动度部分保留,术后1年腰椎MRI示L4/5椎间盘出现再水化,L3/4、L5/S1椎间盘T2加权未见明显改变,见图1。


 
         
  图1  a:术前正位片    b:术前CT    c:术前MRI
   d:术后1年动力位   e:术前MRI   f:术后1年MRI 
3.讨论
  脊柱内镜技术是一项目前备受欢迎的脊柱微创技术,包括椎间孔镜技椎板间镜。目前广泛应用的椎间孔镜技术包括:YESS技术、THESSYS技术、BEIS技术及简氏技术。Yeung[4]等应用YESS技术治疗307例腰椎间盘突出症患者,其中包括原发突出、复发突出及伴有侧隐窝狭窄者,术后疗效满意度达89.3%,术后并发症发生率为3.5%。YESS技术是完全内镜技术,与传统手术相比有创伤小、术后恢复快、出血少等优点,由于YESS技术为由“盘内向外”的间接减压,不能直接对突出物进行有效摘除,故适应症较窄,只适用于包容性椎间盘突出,对于非包容性突出、游离脱出等不能达到充分减压目的。Ruetten等[5]采取经皮椎间孔侧方入路,通过工作管道,可在完全内镜直视下摘除椎管内、外突出的髓核,直接减压神经根,扩大了内镜技术的适应症。Hoogland等[6]发明环锯系统,对椎间孔行逐级扩大成形,使工作管道及内镜可直达突出物,真正实现靶向摘除,即由“盘外向内”的TESSYS技术。张西峰等[7]-[8]结合YESS技术原理与TESSYS技术靶向穿刺理念,提出“简氏技术”,置入工作管道后可同时对椎间盘内、外髓核组织进行有效切除,简化手术过程,减少手术透视次数。白一冰等[9]对TESSYS技术进行改良,通过改变穿刺角度等,可探查神经根管,解决了TESSYS技术不能有效对神经根管进行减压的问题,即BEIS技术。
经皮椎间孔镜技术经腰椎侧后方入路,既不损伤腰后肌,也不过分破坏脊柱关节韧带结构,可有力保留脊柱的稳定性,是一项微创、安全、有效、并发症发生率低的脊柱微创技术。周跃等[10]对201例腰椎间盘突出症患者分别采用YESS技术治疗150例,TESSYS技术治疗51例,两组病人术后平均卧床时间7.2h,平均住院时间5.6d,术后VAS评分较术前降低,差异显著。由于不能重建脊柱稳定性,因此,对于合并有腰椎不稳者,单一通过椎间孔镜技术无法完全解决问题。此外,关于椎间孔镜技术长期疗效,对脊柱稳定性、邻近节段椎间盘退变是否存在潜在影响,目前仍缺乏大量本研究[11]
态内固定系统旨在维持脊柱稳定性的同时,保留手术节段运动功能、限制其异常活动、改变椎间盘内应力传导方式[12]。由于传统手术创伤大,经皮微创置入的动态内固定系统应运而生。目前,腰椎后路微创动态内固定技术,包括微创棘突间撑开装置,如Superion、APERIUS、In-Space、Bullet等,微创动态椎弓根螺钉,如PercuDyn,以及陈远明等[13]设计的经皮置入的新型动态内固定器等。Masala等[14]采用PercuDyn治疗24例腰椎管狭窄患者,结果表明PercuDyn可有效改善临床症状,同时可延缓开放手术减压时间。微创动态内固定装置,具备手术创伤小、风险小等特点,是微创与动态非融合理念相结合的产物,发展经皮置入的微创腰椎动态内固定技术,是未来脊柱外科的一大趋势[15] 。
   椎间盘再生是一个新的治疗理念,再生治疗是运用再生策略,通过提供良好的力学环境或者营养及代谢环境,从而延缓、逆转椎间盘退变,促进椎间盘再生[16] 。Swanson等[17]在尸体标本上置入棘突间植入物进行生物力学测试,节段多动度及椎间盘内压均有下降。Schnake等[18]认为恢复退变节段椎间盘的正常生物力学环境是再生的前提。Specchia[19]分别收集动态内固定术前、术后取内固定时椎间盘组织,进行组织分析与对比,结果显示术后组椎间盘内炎性因子明显减少,MRI显示椎间盘组织重新水化。Putzier等[20]随访35例髓核摘除术联合动态椎弓根固定患者,与49例单纯行髓核摘除术患者,结果显示,前组术后疼痛、体征及影像学指标均优于后组。由此可见,正常的力学的恢复可促进退变椎间盘椎间盘再生。
   椎间盘退变与诸多因素有关,如遗传、衰老、营养、生物力学、免疫等[21] ,其中,应力异常可改变椎间盘的力学特性,影响椎间盘的营养与代谢,是导致椎间盘退变的重要因素[22] 。脊柱内镜技术旨在椎管减压,不能干预椎间盘异常应力分布。此外,内镜治疗术后是否会加速椎间盘退变,盘内髓核摘除是否将导致椎间隙高度进一步丢失,导致小关节紊乱或脊柱稳定性丧失。目前关于上述问题仍缺乏临床研究。
   椎间孔镜技术联合经皮动态内固定可在微创手术下进行有效地椎管内减压,同时重建脊柱稳定性。朱卉敏等[23]对28例腰椎间盘突出症合并腰椎不稳患者,采用椎间孔镜联合经皮棘突间动态内固定,术后疼痛明显缓解、椎间隙高度及脊柱稳定性得到良好恢复。此外,由于通过动态固定,保留节段的活动能力,同时改变椎间盘内应力分布,重塑脊柱生物力学特性,延缓椎间盘退变、促进再生,同时减少邻近节段退变发生。笔者采用该组合微创针对腰椎间盘突出症年轻患者进行治疗,患者症状缓解同时出现椎间盘再水化,认为该组合术式可作为一种新方法,治疗腰椎间盘突出症,尤其相对年轻患者,可预防腰椎不稳发生,促进纤维环破口愈合,延缓椎间盘退变。然而,该组合术式长期疗效尚须与单纯椎间孔镜下髓核摘除术进行对比,与此同时,术后3年、5年再水化发生率,以及再水化发生与疼痛症状缓解是否存在相关关系,均有待长期大样本研究。
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    2015/11/6 16:41:02     访问数:2321
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