卒中后睡眠障碍的研究进展

作者:薛蓉[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]
   睡眠障碍是卒中患者的常见并发症,包括嗜睡、失眠、异态睡眠、发作性睡病、昼夜节律紊乱、周期性肢体运动及睡眠呼吸障碍。卒中后睡眠障碍的发生与多种因素相关,包括解剖部位、神经生物学因素、社会心理学因素。发生睡眠障碍的卒中患者预后更差,死亡率增加。本文就卒中后睡眠障碍的表现形式及其病理生理机制做一综述。
1、嗜睡
   嗜睡是指夜间睡眠时间延长或日间过度睡眠,约半数的卒中患者存在嗜睡。卒中后嗜睡的发病机制,目前有两种。一种是与卒中部位相关,网状上行激活系统维持人的觉醒状态,由于网状上行纤维在双侧丘脑、中脑,脑桥上部、脑桥延髓中部区域集中,上述区域的损伤可能致嗜睡。皮层或皮层下的梗塞(除外丘脑)很少累及网状上行激活系统,但大面积脑梗死致脑水肿会影响上位脑干。丘脑旁正中部位梗死所致的过度睡眠较为严重,同时伴有注意力和记忆力受损,过度睡眠可能在脑梗死后12个月有所改善,而认知损害依然持续存在;另一种是继发于睡眠呼吸障碍,由于夜间低通气患者睡眠期间频繁觉醒或处于缺氧状态,早晨醒后依然自觉乏力和不清醒,因而出现日间睡眠增多。
2、发作性睡病
   发作性睡病,可能在局部病灶或弥散性损伤的卒中后出现。Pasic等的研究发现,卒中患者中发作性睡病的流行率为0.5%,与大样本人群中0.047%的流行率的差别没有统计学意义。卒中后发作性睡病患者损伤的脑区是下丘脑、中脑及延髓等产生食欲肽的位置。脑桥腹侧损伤也可以引起与发作性睡病相同的临床症状,但是这些患者食欲肽的水平并不降低。
3、失眠
   失眠是指入睡困难、睡眠维持困难或早醒,可导致疲劳、注意力受损、易激惹。国内报道脑卒中后3-4个月时失眠的发生率为57.9%,其中55.6%在卒中前就存在失眠,44.4%为卒中后新发失眠;国外报道卒中后3-4个月的患者,56.7%有失眠的主诉,37.5%符合DSM-4的诊断标准,38.6%在卒中前就存在失眠症状或失眠,18.1%是继发于卒中。脑卒中后残疾程度越重,失眠的发生率越高。
   卒中后失眠常与卒中的合并症有关而非脑损伤本身,环境因素(声音、灯光、监测设备)、卒中的合并症如睡眠呼吸障碍、心衰、焦虑、抑郁、疼痛等多种因素在失眠的发生中起作用。精神药物、痴呆、之前就存在的失眠、卒中的严重程度也是卒中后失眠的危险因素;额叶梗塞、老年抑郁量表评分是卒中3个月时发生失眠的独立危险因素,糖尿病、老年抑郁量表评分是失眠伴日间症状的独立危险因素。皮层下区、丘脑、丘脑-中脑及脑桥被盖部的卒中患者中,可能出现睡眠觉醒周期颠倒所致的夜间躁动和日间过度睡眠。研究表明脑桥及脑桥-中脑卒中后多导睡眠监测的睡眠缺失持续几个月;丘脑旁正中部位卒中引起的失眠,可能与损害了产生睡眠纺锤波的部位有关。
4、异态睡眠
   异态睡眠是指在睡眠期间出现异常行为,异态睡眠包括梦魇、睡惊症、睡行症、梦语症、错乱觉醒、磨牙、睡瘫症、快速动眼睡眠行为障碍(RBD)。
   除了RBD外,尚并未见文献报道有卒中导致的异态睡眠。在右侧颞叶梗塞后反复发作的梦魇的一例患者的病例报道中,研究者提出这实际上是一种痫性发作,因为这种情况在清醒时也发生,且对苯妥英钠治疗有反应。研究报道一例继发于脑桥损伤的RBD伴有猝倒,而不伴有发作性睡病的其他症状,另外有2例脑桥旁正中梗塞所致的RBD。所有患者中,与REM期肌张力降低相关的通路包括蓝斑核附近的结构的损伤可以解释这种睡眠障碍。
5、睡眠相关运动障碍
   第二版国际睡眠障碍分类列出了8个睡眠相关运动障碍的分类,只提到2类与脑卒中相关:不宁腿综合征(RLS)及周期性肢动(PLM)。不宁腿综合征表现为静息状态下尤其是夜间双下肢难以形容的感觉异常和不适,有活动双腿的强烈愿望;周期性肢体运动障碍,指多导睡眠仪监测的睡眠期间胫骨前肌四次或以上的重复收缩,收缩持续0.5-10s并且每5-90s出现一次。这种收缩导致睡眠障碍和日间疲倦。在80%-90%的患者中,周期性肢动与不宁腿综合征同时存在。
   根据仅有的前瞻性研究显示卒中患者中卒中后1个月时PLM/RLS的流行率为12.4%。Schuiling等的研究显示蛛网膜下腔出血的患者中25%的患者有RLS或PLM。目前研究发现皮质下结构如基底节、脑桥、丘脑外侧部损伤的患者存在与脑卒中相关PLM或RLS,在任何与卒中相关的PLM或RLS的患者中都没有发现上肢运动。75%的患者的症状是双侧的。在单侧症状的患者中,受影响的是病灶对侧的肢体,皮层对基底节通路抑制的缺失解释了这种睡眠障碍的机制。一例被PSG确诊的单侧的PLM,放射冠梗塞后其原有的症状加重。12%的卒中患者存在不宁腿综合征,不宁腿综合征常被报道出现在脑桥、丘脑、基底节区、放射冠的梗死的患者中。卒中后不宁腿综合征的患者中有2/3为双侧症状,1/3为病灶对侧出现症状。
6、睡眠呼吸障碍
   睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征。研究表明卒中患者睡眠呼吸障碍的发生率为62%,睡眠呼吸障碍是卒中的危险因素,增加其并发症和死亡率。卒中急性期的异常呼吸很常见,可能是卒中前就存在的,也可能是卒中部位引起的,存在意识障碍的患者的呼吸异常更常见。无论是大脑半球梗死或脑干梗死,只要梗死部位累及呼吸相关的肌肉(上气道、肋间肌、膈肌),都可能导致呼吸改变。额叶、基底节、内囊卒中可能导致呼吸失用,脑干卒中可能导致多种呼吸形式,如神经性换气过度(中脑或脑桥),深吸气性呼吸,比奥呼吸、中枢性睡眠呼吸暂停、通气不足(延髓和延髓上部)等,颈1段脊髓卒中可能损害自主呼吸(后部损伤)和无意识呼吸(前部损伤),急性卒中患者中30%-50%由于口咽部肌肉无力致上气道通气不足,从而导致睡眠呼吸障碍。
   总之,睡眠障碍作为卒中的常见并发症,影响卒中的预后,因此临床医生应重视卒中后睡眠障碍并进行干预,以改善卒中预后。

    2015/11/6 11:56:44     访问数:779
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