经皮侧路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术的并发症及其预防技术要点

摘要:腰椎间盘突出症是脊柱外科常见的主要疾病之一,经皮侧路椎间孔镜下髓核摘除术被认为是治疗椎间盘突出症的一项微创手术技术,大量的临床报道和文献表明该手术方式是安全、有效的;然而,经皮侧路椎间孔镜椎间盘摘除术仍有一系列的临床并发症,因此我们对其并发症及其预防策略进行如下归纳总结。
关键词:腰椎间盘突出症;经皮内镜;椎间盘切除术;椎间孔入路
  Percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy:complicationsandtechnicaltipstoprevent
  【Abstract】Lumbardischerniationisoneofthecommondiseasesofspinalsurgery.Percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyisconsideredasaminimallyinvasivesurgicalprocedure,alargenumberofclinicalreportsanddocumentshaveproveditssafetyandefficiency.However,Percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyalsohasaseriesofcomplications,soitscomplicationsandpreventionstrategyaremainlyreviewedinthisarticle.
  【Keywords】Lumbardischerniation;Percutaneousendoscopic;Discectomy;Transforaminalapproach
  经皮侧路椎间孔镜下髓核摘除术(PTED,percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy)是治疗腰椎间盘突出症安全、有效地技术之一[1,2];在尽量保留腰椎后路组织结构的同时,能获得与开放手术相同的治疗效果;随着器械及技术的改进,由最初的YESS氏技术通过处理间盘内髓核的“inside-outside”间接减压到摘除脱出髓核(outside-inside)的TESSYS技术直接减压理念的转变[3],从而最大限度的保留正常组织,避免了因医源性干预而引起的间盘退变和不稳。随着PTED逐步开展,各种各样的不良事件及并发症时有发生。因此笔者在本文中对PTED的并发症进行了阐述并提出减少并发症的技术要点,从而提高该手术的治疗效果和预防并发症的发生。
  神经感觉异常是最常见的并发症[4],包括椎间孔区域出行神经根、背根神经节及分叉神经的相关刺激或损伤。该类并发症主要由术中穿刺及置管过程中刺激神经所引起,可引起疼痛、严重时可影响手术操作甚至终止手术;与开放手术神经损伤不同的是PTED术后的神经感觉异常是该技术的特殊并发症[5],穿刺针偏离轨道、扩张管及套管置入时刺激、局部压力增高、椎间孔发育异常及神经根变异均可导致;严重时亦可导致硬膜囊损伤,原因有二:一是手术器械的机械性牵拉或盲目钳夹等粗暴操作;二是射频刀头所导致的热损伤。术中硬膜损伤未及时发现或处理,其术后神经后遗症会逐步发展,造成不良的术后治疗效果[6];术后出现下肢痹痛可复查腰椎MRI了解有无髓核遗漏,使用激素、营养神经类药物及理疗针对性治疗。
  穿刺针在穿刺路线中,若旁侧进针点距离中线过远或进针水平角过于垂直均可导致针体刺入腹腔造成肠道及腹腔脏器损伤[7]。为了避免损伤,术中应在透射下进行穿刺置管,尤其是侧位片观察进针深度更为重要:确保皮肤进针点在关节突安全线以上,同时穿刺针尖端始终在椎体后缘连线的后方。术中出现意外情况应及时停止手术行透视或撤出管道。
  减压不彻底主要因突出或游离的椎间盘髓核未完全取出或侧隐窝减压不彻底等压迫神经根[8]。患者通常会出现持续性的根性疼痛,很多情况下需要二次手术。减压不彻底主要与术者的临床经验有关,包括:病例突出的类型、对于器械的熟练程度及对减压程度的判断,特别是椎间盘重度脱垂或巨大的中央型突出[9]。为了预防该类并发症,术者应充分了解相关解剖学知识及掌握彻底减压时的标志。
  PTED手术最易产生的感染是椎间盘感染[10]。文献表明该手术方式的感染几率较开放手术低[11]。感染的原因通常有以下几点:术前潜在的感染风险,手术时间过长或反复穿刺、穿刺针穿入腹腔或肠道、器械消毒未达标,例如髓核钳前端咬合部分未进行充分消毒;但是感染的临床表现进展的较快而且会导致严重的后果,典型的表现为术后若干天出现严重的下腰背痛、合并出现下肢痛,同时伴有高热等全身反应。实验室指标血沉、CRP等明显升高,该类指标在术后早期的临床诊断价值较影像学更可靠[12]。术后早期的MRI作为诊断感染性椎间盘炎的标准并不可靠。为明确性质可行透视下腰椎间盘穿刺取病检,同时针对性使用抗生素药物治疗、嘱患者绝对卧床休息。若药物治疗进展较慢,可考虑行开放清创或椎间融合术[13]。同时为了加强预防感染,术前应严格排除禁忌症,术中冲洗液可预防使用庆大霉素,文献报道[14]及笔者团队均使用3000ml+16U庆大霉素。
  尽管临床及文献对血肿的报道较少,但术中血管的损伤亦可既发产生术后血肿。该类手术的血肿主要表现为腹膜后血肿[15],因椎间孔区域有丰富的血运,术中管道在椎间孔或椎间孔外区域损伤到椎体小动脉和其分支均可在腹膜后空间形成血肿;术中镜下只能看到管道内的出血点,若出血点在工作管道的外围则早期通常难以发现。若出血肿大于500ml,则有必要行清除手术;一种血肿为术后硬膜外血肿,但其发生和危险因素尚不明确,在大多数硬膜外血肿的病例中临床症状并不明显,个别严重可行翻修手术,如咬除椎板进行广泛地硬膜外探查。
  椎间盘再突出是PTED术后的又一并发症。大多数学者认为髓核摘除术后完全缓解6个月后再次出现同一间隙同侧或对侧椎间盘突出的表现[16],结合影像学资料诊断为再突出。再复发率的发生率文献报道与开放性手术相比基本持平。术中应尽量减少医源性损伤,如:只摘除脱出游离的髓核组织,并处理破裂通道内的部分髓核,避免干扰椎间盘内的正常髓核组织,加速退变。术后根据患者个恢复情况行功能锻炼及佩戴腰围,术后3个月内禁止重体力劳动。若再突出经保守治疗6-8周未见明显好转可行二次手术,如PELD、MED、MIS-TLIF或OLIF等。
  PTED手术的成功需要一定的学习曲线,熟练者与初学者之间存在不同的术后效果[17],但初学者可以通过学习内镜的器械、技术及解剖学知识得到长足的进步,提高PTED的治疗效果、预防并发症的发生。笔者将PTED手术的关键点归纳为三点:穿刺置管、髓核摘除、结束指征。
  穿刺置管:精确的穿刺与置管是手术成功与预防相关并发症的关键。笔者经验是管道的最终置入位置应尽可能靠近脱出髓核,即髓核在哪里管道口就在哪里。髓核的脱出方向及大小各异,术前可依靠影像学X-ray、MRI设计穿刺路线。在横截面上,中央型与旁中央型突出进针路线的水平角较平,椎间孔型与极外侧型突出的进针路线较陡[18]。皮肤进针点和进针角度可根据手术节段进行相应的调整,L1/2、L2/3等高位节段的皮肤进针点更靠外侧、水平角更大;L4/5、L5/S1进针点更靠中线同时水平角较上位节段较平。特别是L5/S1椎间盘突出的病例,术前应根据髂棘、L5横突情况进行设计,若出现高髂棘、L5横突肥大阻挡进针路线应考虑内镜下经椎板间隙入路手术或者MED及传统开窗术。术中穿刺应更靠近Kambin三角的尾侧并沿上关节突进针,因Kambin三角的尾侧空间更大尽可能减少上位穿出神经的干扰,紧贴上关节突可避免针尖损伤椎体小血管及其分支[15,19]。术中应及时行侧位透视,保证针尖在进入间盘间隙前位于椎体后缘连线的后方,防止腹腔脏器、大血管损伤等并发症。早期开展PTED手术时,可根据条件进行腰椎磁共振重建了解椎间盘突出位置、突出髓核与置入管道之间的位置关系,提高术者立体空间感及穿刺精准概率,缩短手术时间,提高疗效[20]
  髓核摘除:与预防髓核残留及再复发,术前应仔细分析影像学MRI,根据突出髓核的位置及大小做到心中有据,术中将突出髓核彻底摘除、同时处理间盘后缘破裂通道内的部分髓核,对间盘内的髓核不予干预防止加速退变;术中进行仔细探查,必要时需探查到对侧纤维环破裂口边缘,最后使用射频刀头行纤维环成形术。
  结束指征:根据术中实际情况不同,手术结束指征也不尽相同。文献认为:脱出髓核完全摘除后神经根达到完全松解,镜下看到整个纤维环破裂口及神经根与硬膜囊自由搏动为手术结束的指征。白一冰等[21]指出彻底减压的指征是:神经根周围得到明显扩大;神经根、硬膜囊可自主搏动;神经根表面血管充盈;神经根复位,术中行直腿抬高试验可见神经根被牵拉后滑移自如。临床实际操作中将神经周围的组织彻底清除,充分暴露神经及硬膜囊可以观察减压效果,但这种操作需要一定的手术经验同时增加了因器械、射频刀头操作所导致的硬膜囊撕裂及神经损伤的机率,亦没有文献对其支持;笔者早期开展手术时对神经根进行充分减压暴露,但随着手术量积累、术者三维空间感、穿刺置管技术的提高、带钩神经剥离子器械的使用,同时为预防术后再复发、神经感觉异常、硬膜囊纤维化和术后不稳等并发症,对神经周围的脂肪、后纵韧带等组织尽可能保留。
  经皮侧路椎间孔镜髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创手术方法之一。不仅能获得良好治疗效果,同时尽可能保留了正常组织结构,很好的维持腰椎稳定性;随着器械、技术的不断改进拓宽了该技术的手术适应症,并取得了良好的临床效果。然而,与PTED手术相关的手术并发症仍值得我们高度重视,严格的术前评估与设计、仔细的术中操作才能最大限度的预防并发症的发生。
参考文献
  [1]KambinPBM.Percutaneousposterolateraldiscectomy.Anatomyandmechanism[J].ClinOrthopRelatRes,1987,(223):145-54.
  [2]KnightMGA.Managementofisthmicspondylolisthesiswithposterolateralendoscopicforaminaldecompression[J].Spine,2003,28(6):573-81.
  [3]李长青,周跃,王建.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):193-7.
  [4]YeungATTP.Posterolateralendoscopicexcisionforlumbardischerniation:surgicaltechnique,outcome,andcomplicationsin307consecutivecases[J].Spine,2002,27(7):722-31.
  [5]ChoJYLS,LeeHY.Preventionofdevelopmentofpostoperativedysesthesiaintransforaminalpercutaneousendoscopiclumbardiscectomyforintracanalicularlumbardischerniation:floatingretractiontechnique[J].MinimInvasiveNeurosurg,2011,54(5-6):214-8.
  [6]AhnYLH,LeeSH,LeeJH.Duraltearsinpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy[J].EurSpineJ,2011,20(1):58-64.
  [7]JH.Technicalaspectsofthepercutaneouscervicalandlumbarlaser-disc-decompressionand-nucleotomy[J].NeurolRes,1999,21(1):99-102.
  [8]KimDHCG,LeeS-H.Complicationsinpercutaneousendoscopiclumbardiskectomy.In:EndoscopicSpineProcedures[J].ThiemeMedicalPublishers,Inc,NY,USA,2011:253-67.
  [9]LeeSKS,LeeSHetal.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomyformigrateddischerniation:classificationofdiscmigrationandsurgicalapproaches[J].EurSpineJ,2007,16(3):431-7.
  [10]ChoiKBLC,LeeSH.Pyogenicspondylodiscitisafterpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy[J].KoreanNeurosurgSoc,2010,48(5):455-60.
  [11]KatonisP,MT.Postoperativeinfectionsofthethoracicandlumbarspine:areviewof18case[J].ClinOrthopRelatRe,2007,454:114-9.
  [12]MeyerB,SchallerK,RohdeV,WH.TheC-reactiveproteinfordetectionofearlyinfectionsafterlumbarmicrodiscectomy[J].ActaNeurochir,1995,136(3-4):145-50.
  [13]LeeSHKB,AhnYetal.Operativefailureofpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy:aradiologicanalysisof55cases[J].Spine,2008,31(10):E285-90.
  [14]SwartzKR,GRT.Recurrentlumbardischerniation[J].NeurosugFocus,2003,15:E10.
  [15]AhnYKJ,BHL.Postoperativeretroperitonealhematomafollowingtransforaminalpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy[J].JNeurosurgSpine,2009,10(6):595-602.
  [16]SukKSLH,MconSH.Recurrentlumbardischerniation:resultsofoperativemanagement[[J].Spine,2001,26(6):672-6.
  [17]LeeDYLS.Learningcurveforpercutaneousendoscopiclumbardiscectomy[J].NeurolMedChir,2008,48(9):383-8.
  [18]ChoiGLS,BhanotA,RaiturkerPP,ChaeYS.Percutaneousendoscopicdiscectomyforextraforaminallumbardischerniations:extraforaminaltargetedfragmentectomytechniqueusingworkingchannelendoscope[J].Spine,2007,32(2):E93-E9.
  [19]Jun-HongMinS-HK.MorphometricAnalysisoftheWorkingZoneforEndoscopicLumbarDiscectomy[J].SpinalDisordTech,2005,18:132-5.
  [20]陈博来,李永津,杜炎鑫,苏国义.腰椎三维磁共振重建技术在经皮侧路椎间孔内窥镜手术中的应用[J].广东医学,2013,34:3295-7.
  [21]白一冰,李嵩鹏,简伟,王力文,谢明玖.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志,2014,20:919-21.

    2015/11/3 9:17:52     访问数:1183
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏