体外膜氧合ECMO置管的操作要点

  我中心近年常规开展体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术,进行持续短期体外生命支持,可部分或完全替代患者心肺功能,为原发病的治疗争取时间。但ECMO成本高昂、技术复杂且并发症较多,本文就ECMO置管方面的经验做一总结。

  我们开展的ECMO支持主要应用于暴发性心肌炎、肺栓塞、重症肺炎、急性大面积心梗后心源性休克等急重症患者的救治。ECMO的建立以V-A模式为主,选择置管部位大多为股动静脉。

(一)切开置管

  优点为暴露清晰,置管确切,对动静脉损伤小,止血确切彻底,能有效预防术后出血等相关并发症。但缺点为需外科团队配合,创面较大,并且长期置管会增加感染及出血几率。

  主要操作要点包括:

  1.置管部位选择与准备

将双侧腹股沟区域充分消毒,选择动脉搏动较强的一侧。V-A ECMO的血管通常选择同侧或对侧的股动脉和股静脉。ECMO插管前的准备与常规的深静脉及股动脉穿刺类似。通常需要双侧同时准备,在一侧置管失败时可更换至对侧。

  2.术野暴露

  ECMO的建立通常在紧急状况下进行,因此切口暴露需充分,方便操作。一般选择腹股沟韧带下方斜行切口。切开皮肤、皮下、鞘膜时注意充分止血,浅行血管需结扎止血。

动脉外膜需尽量剥离净,仅可见滋养血管,并充分游离动脉,远近侧均套带备用。注意勿损伤小的分支动脉。确认动脉为股动脉主干,勿由股浅动脉进行置管,勿错误结扎股深动脉。游离股静脉时注意静脉管壁较薄,套带或游离过程中误损伤血管壁。

【图示】A 股动脉插管;B 远端灌注管延长管;C 远端灌注管插管;D 股静脉插管;E 股静脉插管圈套管;F 股动脉插管圈套管;J远端灌注管圈套

  3.置管过程

  在腹股沟斜行切口下方分别于动静脉走形部位行两处小切口,作为股动静脉插管穿刺入口。

  先行放置股动脉插管:将置管处以5-0 Prolene线缝荷包,远近端以阻断钳阻断血流。估测大致放置深度,切开动脉管壁,由动脉侧小皮口,向切开处迅速置入动脉插管,撤出管芯,并于管路远端用管道钳夹闭,随后收紧荷包,保证无渗血、漏血。收荷包圈套管(F)沿小皮口置于体外。忌股动脉以阻断带结扎固定管路,使下肢远端亦有一定血流通过。

  后放置股静脉插管:基本同上,将置管处以5-0 Prolene线缝荷包,远近端以阻断钳阻断血流。估测大致放置深度,需放置入下腔静脉接近右心房开口位置。切开静脉管壁,由静脉侧小皮口,向静脉切开处置入静脉插管,撤出管芯,并于管路远端用管道钳夹闭,随后收紧荷包,套管(E)沿小皮口置于体外。。注意静脉管壁较薄,易损伤、撕裂。

  部分患者需留置远段灌注管。我中心建议,ECMO辅助12小时以上常规放置远端灌注管,以保证下肢供血。通常使用6Fr-8Fr插管作为远段灌注管(C),可以动静脉鞘管或中心静脉导管替代。同法以5-0 Prolene线于股浅动脉缝制荷包,切开动脉壁并插管,排气,将插管接于股动脉插管端(B)。亦可缝制荷包后,以Seldinger法穿刺置管,最后收紧荷包,保证无出血。

4.管路连接与主机运转

  将完成预冲、夹闭循环的ECMO系统转移至床旁,接通电源与氧气,连接好提前稳定运行于37℃水温的水箱。将ECMO系统的引血、回血管路递给术者,再由术者将引血管路和回血管路分别和引血、回血导管切实相连。连接时,两端连接管路的开口部分可能会有空气,应予以排出。应注意患者低血容量或自主呼吸较强时可能导致引血困难、空气进入血管内产生气体栓塞。

  全面、仔细检查ECMO系统管路,连接无误、牢固可靠后,打开离心泵达到1500 r/min,打开管路上的管钳,开通氧气,可见膜肺后血液迅速变为鲜红色,患者氧合逐渐改善。根据病情需要,将血流量调节至维持基本氧合水平,氧气流量通常与血流量之比为1:1。缝扎固定血管内导管于患者皮肤,皮肤间断缝合。固定完毕后以无菌敷料覆盖。

(二)穿刺置管

  ECMO插管前的准备与常规的深静脉及大动脉穿刺类似。穿刺置管也需要双侧同时准备,在一侧穿刺失败时可更换至对侧。穿刺置管较为快速方便,但建议需有外科医生在场,若穿刺失败,需尽快进行切开置管。此外,穿刺置管放置ECMO插管,待ECMO撤机时,仍建议切开缝合,较为确切,对血管损伤小。

  穿刺前可应用床旁超声定位血管走行,预先标定位置,或在超声引导下定位穿刺。穿刺采用常规Seldinger技术。

  在腹股沟韧带中部下方2-3cm处,触摸股动脉博动,确定股动脉走行。穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。右手持穿刺针,针尖朝脐侧,斜面向上,针体与皮肤成45度角。沿股动脉走行持续负压进针。见到鲜红回血喷出后,送入导丝。沿导丝水平横行作小切口,ECMO插管较粗,以便插管顺利穿刺通过。 依次应用由细至粗扩皮器分离皮下组织并扩张穿刺口,退出后沿导丝置入动脉插管。

  同法,于股动脉内侧进行穿刺置管,置入静脉插管。动静脉插管置入深度同切开置管。置管完成后连接ECMO管路及离心泵,进行运转。之后固定导管于患者皮肤,无菌敷料覆盖。穿刺置管更需注意术后管路的移动问题,固定需确切稳定,必要时多处固定,并且注意穿刺皮口的出血问题,必要时缝制荷包止血。

  对于颈内静脉,ECMO置管的穿刺方式亦采用Seldinger技术。应用扩张管沿导丝对置管皮肤和皮下通道进行逐级扩张。通常情况下颈内静脉回血端管路的置入深度为14~15 cm。可以通过X线胸片了解导管的位置,颈内静脉回血端开口应在上腔静脉接近右心房开口处,大约以第4胸椎下缘为标记。置管前根据病情进行全身肝素化。

  ECMO因其强大的心肺替代功能并且操作简单而应用广泛,由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升。ECMO治疗原则是尽快建立稳定的生命支持,缩短器官缺血缺氧时间,从而使患者预后得到改善。但ECMO应用后我们也观察到诸如血细胞及血小板破坏、感染、出血、伤口愈合不良等诸多并发症。ECMO术后的护理也是极其重要的环节。首先需保证管路位置准确,固定妥善,避免管路牵拉、打折、移动。其次,ECMO置管时间长的患者管路部位压迫皮肤易形成压疮,我们的经验是于管路下方垫放纱布,并坚持每日换药,观察皮肤。再次,对于出血问题,需每6小时监测ACT指标,及时调整抗凝方案,并且间断监测血常规,注意血小板与红细胞的变化,必要时补充输注。最后,ECMO应用于临床治疗需要有固定的人员作为专业团队配合,保证ECMO的快速建立,尽快改善患者的呼吸循环,并持续系统的观察、管理ECMO患者的术后恢复。


    2015/10/26 14:12:30     访问数:4591
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