室性心律失常心电图定位

  室性早搏/室性心动过速(PVCs/VT)是临床上最常见的心律失常,虽然心室的各个部位均可发生室性期前收缩/室性心动过速,但其存在好发区域,目前研究发现右心室流出道及其延伸部位(肺动脉干)是最常见的好发部位,约占室性期前收缩/室性心动过速的70%左右,其次是左心室流出道左冠窦内、左冠窦下及左心室间隔部和房室环(二尖瓣环和三尖瓣环)等是其较常见的好发区域,各约占5~10%(图1)。

图1 室性早搏/室性心动过速常见发生区域分布图

注:LAO=左前斜位,RAO=右前斜位,PA=后前位,下同

  本文根据我中心近年来的研究结果,将PVCs/VT分为心室流出道及其邻近结构(包括右心室流出道、左心室流出道、二尖瓣环前侧壁及心大静脉远端远端移形区)及心室非流出道,分析其体表心电图特征并提出定位及鉴别流程。

一、心室流出道及邻近结构室性心律失常的体表心电图定位

  本文根据我中心经导管射频消融治疗成功的175例起源于左心室流出道(LVOT)及其邻近结构的特发性PVCs/VT的心电图特征,并与272例右心室流出道(RVOT)特发性PVCs/VT进行比较,以探讨心室流出道及其邻近结构不同部位特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征,并提出定位流程。

  1. 175例消融成功者,根据有效靶点X线影像及三维标测定位,可将其分为以下6组:①左冠窦(LCC)组73例;②右冠窦(RCC)组22例;③左右冠窦交界处(L-RCC)组6例;④左冠窦下(ULCC)组25例;⑤二尖瓣环前壁心内膜(end-MAA)组11例;⑥心大静脉远端(DGCV)移形区组38例。

  2. 主动脉瓣上、瓣下及二尖瓣环前壁心内膜起源PVCs/IVT心电图特征的比较 这些部位共分为5组,其起源PVCs/IVT的共同心电图特征是①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单向R波;②aVR、aVL导联均呈QS型;③除二尖瓣环心内膜组在V4~V6导联有s波呈Rs型外,其他各组均呈单向R波。5组体表12导联ECG的比较见图2及表1。

注:RVOT=右心室流出道,LCC=左冠窦,RCC=右冠窦,ULCC=左冠窦下,end-MAA=二尖瓣环前壁心内膜,DGCV1=心大静脉远端1,DGCV2=心大静脉远端2,PAIV=前室间静脉近端,EDGCV=心大静脉远端延伸支,L-RCC=左右冠窦交界区

图1 左心室流出道及邻近结构不同起源PVCs/VT心电图特征比较

表1  5组体表12导联心电图QRS波群特征的比较(例 %)

组别

ⅠQRS形态

RⅡ>RⅢ

QSaVR>QSaVL

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波降支切迹

Rs

rs或rS

R、r或m

qs或qr

LCC组(n=73)

3(4.17)

58(79.17)

12(16.67)

0

15(20.83)

15(20.83)

0 a

RCC组(n=22)

4(20.00)

0 b

18(81.82) b

0

22(100.00) b

22(100.00) b

0 b

L-RCC组(n=6)

0

2(33.33)

4(66.67)

0

4(66.67)

4(66.67)

0

ULCC组(n=25)

5(20.00)

20(80.00)

0

0

5(20.00)

5(20.00)

23(92.00)

End-MAA组(n=11)

0

11(100.00)

0

0

0

0

11(100.00)

V1 QRS波群形态

V2 QRS波群形态

胸前导联移行

rS/qrS/QS

R

RS 或Rs

rS

R

RS 或Rs

≤V1

≤V2

<V3

≥V3

移行指数<0

45(63.01)/2

3(4.11)

24(32.88)

16(21.92)

10(13.70)

47(64.38)

20(27.40)

31(42.47)a

16(21.92)

6(8.22)

67(91.78)

18(81.82)△

0

4(18.18)

14(63.64) b

0

8(36.36)

3(13.64)

5(22.73)

10(45.45) b

4(18.18)

19(86.36)

0/6/0

0

0

2(33.33)

0

4(66.67)

0

4(66.67)

2(33.33)

/

6(100.00)

0 c

21(84.00) c

4(16.00)

0

19(76.00) c

6(24.00)

25(100.00) c

0

0

0

25(100.00)

0 d

10(90.91) d

1(9.09)

0

8(72.73) d

3(27.27)

11(100.00) d

0

0

0

11(100.00)

  注:胸导联移行指数[8]=室性早搏移行区-窦性心律移行区;a 为LCC组与ULCC组和end-MAA组比较p< 0.01;b为RCC组与ULCC组和end-MAA组比较p< 0.01; c为ULCC组与LCC组和RCC组比较p< 0.01; d为end-MAA与LCC组和RCC组比较 p< 0.01

  表1可见, ①RCC组及L-RCC组多数患者Ⅰ导联以正向波为主呈R、r或m型(78.57%)明显多于LCC组的16.67%及ULCC组和end-MAA组的0(均p<0.01);②虽然5组在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈R型,在aVR、aVL导联均呈QS型,但其R波高度及QS波深度的分布特征有所不同,RCC组(100.00%)及L-RCC组(66.67%)表现为RⅡ>RⅢ、QSaVR>QSaVL,而另3组则相反,多数表现为RⅢ>RⅡ、QSaVL>QSaVR(均p<0.01);③5组胸前导联QRS波群形态亦有区别,ULCC组及end-MAA组多数患者在V1导联以正相波为主呈R型(84.00%及90.91%),胸前导联移行在V1之前(2组均100.00%),而RCC组及LCC组多数以负相波为主呈rS型(分别占78.95%及62.32%),胸前导联移行多数在V2~V3,L-RCC组100.00%在V1呈qrS型为其特征;④ULCC组及end-MAA组多数患者下壁导联R波降支有切迹(91.67%及100.00%),而另3组下壁导联R波降支均无切迹;⑤ULCC组及end-MAA组的主要区别是后者在V4~V6导联有s波呈Rs型,前者无s波呈单向R波。

  若以Ⅰ导联呈R、r或m型作为诊断RCC及L-RCC起源的指标;以V1 及V4~V6导联呈单向R型作为诊断ULCC起源的指标;以V1呈R型、V4~V6导联呈Rs型作为诊断end-MAA起源的指标;则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2。

表2 不同指标对主动脉瓣上、瓣下及二尖瓣环前壁心内膜不同起源PVCs/IVT的诊断价值

诊断指标

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

Ⅰ呈R、r或m型诊断RCC或L-RCC起源

23/28(82.14)

97/109(88.99)

23/35(65.71)

97/102(95.10)

V1及V4~V6均呈单向R波诊断ULCC起源

21/25(84.00)

107/112(95.54)

21/26(80.77)

107/111(96.40)

V1呈R、V4~V6呈Rs诊断end-MAA起源

9/11(81.82)

124/126(98.41)

9/11(91.82)

124/126(98.41)

V1呈qrS或QS诊断L-RCC起源

6/6(100.00)

129/131(98.47)

6/8(75.00)

129/129(100.00)

  3. 心大静脉远端移形区PVCs/IVT的ECG特征  38例DGCV消融成功者,若按图3以前室间静脉开口为界,将DGCV分为4个区域,分别为DGCV1组、DGCV2组(前室间静脉开口近端)、EDGCV组(前室间静脉开口以远)及PAIV组,则4组患者共同的心电图特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈单向R波,aVR、aVL均呈QS型。仔细分析DGCV移形区的心电图特征发现,其与LCC、RCC、ULCC及end-MAA的心电图特征有类似之处:①EDGCV组与RCC组类似,表现为RⅡ>RⅢ、QSaVR>QSaVL,Ⅰ导联以正向波为主呈R或r型,其他3组则相反;② DGCV2组与ULCC组相似,在V1及V4~V6导联多数呈单向R波为其特征;③DGCV1组与end-MAA组类似,在V1导联呈R型无S(s)波,V5~V6导联呈RS或Rs型(有S波);④PAIV组与LCC组相似,V1导联呈rS或RS型(有S波),V5~V6导联呈R型(无S波)。此外,胸前导联移行区DGCV1及DGCV2组常在V1导联之前,EDGCV组在V1导联,而PAIV组常在V2或V2~V3导联之间。DGCV不同部位PVCs/IVT心电图特征的比较见图1及表3。

 TA

MA

MA

图3 将心大静脉远端分为4个区域, DGCV1=心大静脉远端1,DGCV2=心大静脉远端2,PAIV=前室间静脉近端,EDGCV=心大静脉远端延伸支,RVOT=右心室流出道,LVOT=左心室流出道

表3 DGCV不同部位PVCs/IVTs心电图特征的比较

消融成功区域

例数

体表12导联QRS波群形态

胸前导联移行

Ⅱ/Ⅲ/aVF

aVR/aVL

V1

V2~V3

V4

V5~V6

DGCV1

8

rS

R(RⅢ>RⅡ)

QS(QSaVL> QSaVR)

R、Rs

Rs

Rs

Rs

<V1

DGCV2

10

rS

R(RⅢ>RⅡ)

QS(QSaVL> QSaVR)

R

R或Rs

R或Rs

R

<V1

EDGCV

7

R或rs

R(RⅡ>RⅢ)

QS (QSaVR>QSaVL)

RS或Rs

R或Rs

R

R

V1~V2

PAIV

13

rS或qr

R(RⅢ>RⅡ)

QS(QSaVL> QSaVR)

rS、RS

rS、RS、Rs

(6例rV1>rV2)

R

R

V2或V2~V3

若以下壁导联存在升支与降支双挫折作为诊断DGCV1、DGCV2起源PVCs/IVT的指标,Ⅰ呈R或r型作为诊断EDGCV的指标,V1及V4~V6均呈R波作为DGCV2起源的指标,V1呈R型V4~V6呈Rs型作为DGCV1起源的指标,则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表4。

表4 不同指标对DGCV不同起源PVCs/IVT的鉴别价值

心大静脉远端移形区诊断指标

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

下壁导联存在升支与降支双挫折诊断DGCV1、DGCV2起源

18/18 (100.00) 

20/20 (100.00) 

18/18 (100.00)

20/20 (100.00) 

V1及V4~V6导联均呈R波诊断DGCV2起源

9/10(90.00) 

26/28 (92.86%) 

9/11 (81.82)

26/27 (96.30) 

V1呈R型V4~V6呈Rs型诊断DGCV1起源

7/8(87.50)  

29/30(96.67)

7/8(87.50)

29/30(96.67)

Ⅰ导联呈R或r型诊断EDGCV起源

5/6 (83.33) 

32/32 (100.00) 

5/5 (100.00)

32/33 (96.97) 

4. DGCV与end-MAA、ASOV、ULCC起源PVCs/IVT心电图特征的比较 因PAIV与LCC、EDGCV与RCC、ULCC与DGCV2及end-MAA有相似的QRS波形特征,如何进一步鉴别DGCV与end-MAA、ASOV、L-RCC、ULCC起源PVCs/IVT呢?我们对上述各组按图4的方法测量下列心电图指标:①假性δ波时间:QRS波起始至其升支第一个挫折的最大时间;②IDT:QRS波起始至V2导联R波顶峰时间;③QRS时间:12导联中QRS波起始至终末的最大时间;MDI:为IDT与QRS时间的比值。结果见表5。

图4 心电图各种间期的测量方法

表5  DGCV与end-MAA、ASOV、ULCC起源PVCs/IVT心电图指标的比较

组别

例数

假性δ波时间(ms)

IDT(ms)

QRS(ms)

MDI

DGCV组

38

58.95±9.35 a

79.11±12.29 a

146.54±15.76

0.5456±0.078 a

End-MAA组

11

45.14±10.49

68.05±12.11

143.76±14.23

0.47±0.07

ASOV组

101

44.92±10.31

44.67±14.28

134.27±8.11

0.34±0.09

ULCC组

25

48.43±15.16

65.64±10.89

136.66±12.46

0.4814±0.059

注: DGCV移行区组与其他3组比较,a p<0.01

如果以假性δ波时间≥54ms、IDT≥70ms、MDI≥0.54作为鉴别DGCV组与LCC、RCC、L-RCC、ULCC和end-MAA的指标,则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表6。

表6  假性δ波IDT、 MDI在DGCV与ASOV、ULCC及end-MAA起源PVCs/IVT中的鉴别价值 例(%)

诊断指标

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

假性δ波≥54ms诊断DGCV起源

32/38(84.21)

128/137(93.43)

32/41(78.05)

128/134(95.52)

IDT≥70ms诊断DGCV移行区起源

33/38(86.84)

122/137(89.05)

33/48(68.75)

122/127(96.06)

MDI≥0.54诊断DGCV移行区起源

30/38(78.95)

120/137(87.59)

30/47(63.83)

120/128(93.75)

  表6提示,上述各项指标中,以假性δ波时间≥54ms对鉴别DGCV组与LCC、RCC、L-RCC、ULCC和end-MAA具有更大的价值。

  5 LVOT及邻近结构与RVOT起源PVCs/IVT心电图特征的比较为进一步比较LVOT及邻近结构与RVOT起源PVCs/IVT心电图特征的异同,随机选取同期住院经消融成功的272例右心室流出道(RVOT) PVCs/IVT进行对照分析,男性96例,年龄48.01±16.87(15~78)岁。其中持续性VT4例,短阵VT29例,单纯PVCs239例。评价近年来Ouyang F等[7]、Naoki Yoshida等[6]、Betensky等[8]、Shiro Kamakura等[9]标准的鉴别价值,结果见表7。

表7 RVOT与LVOT不同起源PVCs/IVT心电图特征的比较

组别

例数

V1导联

V2导联

胸导联移行指数< 0

V2导联移行比>0.6

胸导联移行≥V3

R振幅比值≥0.3

R时限比值≥0.5

两者同时符合

R振幅比值≥0.3

R时限比值≥0.5

两者同时符合

LVOT

175

149(85.14)

151(86.29)

148(84.57)

154(88.00)

150(85.71)

150(85.71)

164(93.71)

151(86.29)

14(8.00)

RVOT

272

34(12.50)

21(7.72)

18(6.62)

54(19.93)

28(10.29)

24(8.82)

17(6.25)

77(28.31)

212(77.94)

注:RVOT=右心室流出道,LVOT=左心室流出道

表7显示,上述各鉴别标准中,Naoki Yoshida等[6]提出的胸导联移行指数< 0对鉴别LVOT及其邻近结构与RVOT PVCs/IVT具有更高的价值,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.71%、93.75%、90.61%及95.86%。

根据上述分析,我们提出RVOT、LVOT及其邻近结构不同起源PVCs/IVT的体表心电图定位流程见图4。


  心室非流出道室性心律失常的体表心电图定位

  为探讨心室非流出道于左心室流出道特发性PVCs/VT的心电图特征,本文根据我中心经导管射频消融治疗156例起源于右心室非流出道(NRVOT)特发性PVCs/VT,并与同期经消融治疗的203例左心室非流出道(NLVOT)特发性PVCs/VT进行比较,以探讨心室非流出道不同起源特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征,并提出定位流程。

  根据有效靶点或最早心室激动点X线影像及三维标测定位,可将患者分为以下几组:①NRVOT156例:分为间隔(上部、中部、下部)与游离壁(上部、中部、下部)2组;②NLVOT组202例:分为间隔组(包括左前分支、左后分支及中间支)、左小叶三角组、二尖瓣环心内膜组、乳头肌组及其它组。不同起源体表12导联心电图特征基本特征的比较见表1及图1~图4。

表1 NRVOT与NLVOT PVCs/VT心电图主要特征的比较

起源部位

例数

下壁导联QRS形态

   V1 QRS形态

V5~V6 QRS形态

胸导联移行指数< 0

R

qR3

rS*

QS

qR

rS

rsR’或R

R

Rs

RS或rS

NLVOT

202

15

57

130

11

10

181

16

74

112

200

二尖瓣环

33

15

0

18

0

11

2

20

16

17

33

左小叶三角

16

16

3

13

16

16

左前分支

36

36

36

36

36

左后分支

83

83

83

83

83

左中间支

3

3

3

3

3

乳头肌

16

16

16

16

16

其他

15

5

10

5

10

5

10

13

NRVOT

157

4

5

148

76

1

80

155

1

1

13

 Sptel

89

3

5

81

74

1

14

87

1

1

13

 FW

68

1

67

2

66

68

0

注:#下壁导联均呈qR型:*下壁导联只要1个导联呈rS、RS或Rs均归入rS型中


  注:A-邻近三尖瓣环间隔上部起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;B-邻近三尖瓣环间隔中部(希氏束前方或前下方)起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;C-邻近三尖瓣环间隔下部(冠状窦口附近)起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;D-右心室间隔中段上部起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;E-右心室间隔中段中部起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;F-右心室间隔中段下部起源PVCs/IVTs12导联心电图特征;G-右心室间隔不同起源PVCs/IVTs的X线影像特征及其与His的关系

  图1 右心室间隔不同起源PVCs/IVT体表12导联心电图的特征

  右心室间隔部起源的PVCs/VT12导联心电图存在以下特征:⑴Ⅰ导联以正向波为主呈R型,其起源点高低与R波振幅无明显的相关性;⑵aVL导联多数呈R型,少数呈m、r或qr型,从右心室间隔邻近三尖瓣环段上部→中部→下部→右心室间隔基底段上部→中部→下部,其R波的振幅递增;⑶aVR导联主波向下均呈QS或qs型,其起源点由高位至低位,QS波的深度递减;⑷由右心室间隔高位至低位,其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅递减甚至消失,S波逐渐变深;⑸与右心室流出道起源室性早搏/室性心动过速在下壁导联均呈R波不同,本组右心室间隔部起源的室性早搏/室性心动过速在下壁导联中,至少有1个导联有S(s)波(一般出现在Ⅲ导联);⑹除右心室间隔基底段前上部起源者V1导联可见r波呈rS型外,其他部位起源者V1导联均无r波呈QS型,且随着起源点逐渐向下向心室间隔中段移动,其胸前导联R波高度及其分布的导联范围越来越少,QS波群的范围则越来越广,S波深度越来越深;⑺亚组分析显示,若以V1导联呈QS型作为诊断间隔中下部起源PVCs/IVTs的依据,其敏感性96.55%、特异性83.33%、阳性预测值100.00%、阴性预测值71.43%;若以胸前导联移行≤V4导联作为诊断邻近三尖瓣环起源PVCs/IVTs的依据,其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均为100.00%; ⑻右心室间隔邻近三尖瓣环段上部或中部起源者胸前导联移行区较早,多数在V2~V3之间,少数在V3~V4之间,其下部邻近冠状窦口起源者胸前导联移行可能很早,可在V1~V2之间,此时易误判为左心室后间隔起源,应注意鉴别,后者V1导联常呈qR或qr型,而前者呈QS型,有助两者鉴别;而右心室间隔中段起源者胸前导联移行较迟,均在V4之后。

  注:A-邻近三尖瓣环游离壁上部起源PVCs12导联心电图特征;B-邻近三尖瓣环游离壁中部起源PVCs12导联心电图特征;C-邻近三尖瓣环游离壁下部起源PVCs12导联心电图特征;D-右心室游离壁中段中部PVCs12导联心电图特征

图2 右心室游离壁不同起源PVCs体表12导联心电图的特征

   右心室游离壁不同部位的心电图特征及其变化趋势进行分析,具有以下共同心电图特征:⑴Ⅰ、aVL、V5~V6导联多数呈R型,仅少数前侧壁起源者在aVL导联可呈qr型;⑵V1~V3导联呈rS型,V4导联可呈rS、RS、Rs、rSr’或R型,胸前导联移形区常在V3或之后。③从三尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁,其在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的r(R)波逐渐增高而S波逐渐变小(从QS、rs或rS→Rs甚至R型),且r或R波呈Ⅱ>aVF>Ⅲ,s或S波呈Ⅲ>aVF>Ⅱ的变化趋势,而Ⅰ、aVL导联的R波逐渐变小,aVR导联的QS波逐渐变深;三尖瓣环前部(前间隔、前壁)起源的PVCs和/或VT下壁导联以正向波为主(呈R或Rs型),而三尖瓣环后部起源的PVCs/VT上述导联以负向波为主(呈QS或rS型)。由邻近三尖瓣环游离壁→游离壁中段→游离壁心尖段,其左胸导联的R波高度递减,S波深度递增。


注:Endo-AS为二尖瓣环心内膜前间隔;Endo-MS为二尖瓣环心内膜中间隔;Endo-P为二尖瓣环心内膜前间隔;Endo-P为二尖瓣环心内膜后壁;Endo-PL为二尖瓣环心内膜后侧壁;Endo-AL为二尖瓣环心内膜前侧壁

图3 邻近二尖瓣环心内膜起源PVCs/VT的心电图特征

   邻近二尖瓣环的PVCs/VT具有以下心电图特征:①胸前导联R波移行早,通常在V1导联以前,V2~V6导联均以正向波为主,一般V5~V6导联常有s或S波;②下壁导联正向波为主(伴降支切迹),常起源于二尖瓣环前上部(前间隔、前侧壁、侧壁);反之,起源于二尖瓣环后下部(后间隔、后侧壁);③Ⅰ导联正向波为主者,起源于二尖瓣环后下部(中、后间隔及后侧壁);反之,起源于二尖瓣环前上部(前间隔、前侧壁);④除二尖瓣环中、后间隔起源者V1导联呈qR或QR型外,其他均呈R或rsR’型;⑤二尖瓣环前壁(心内膜或心外膜)起源者在Ⅱ、Ⅲ及aVF导联均呈R型,与左心室流出道左冠窦起源者类似,但前者在V1导联呈R型无s波,V5~V6导联均有S(s)波呈Rs(S)型;而后者则相反,在V1导联有S(s)波呈rS或Rs型,V5~V6导联无s波呈R型;⑥起源于二尖瓣环间隔部的PVCs,在V1导联呈QR、qR、qr或Qr为其特征,左胸导联可呈R或Rs型,其起源点由高位至低位,下壁导联的R波高度递减,S波深度递增。

注:A为左小叶三角起源PVCs的12导联心电图特征:B为左前分支起源PVCs的12导联心电图特征;C为右小叶三角附近起源PVCs的12导联心电图特征

图4 下壁导联呈qR型的窄QRS波群PVCs不同起源心电图特征

   下壁导联呈qR型PVCs具有以下共同的临床特征:①多数患者PVCs以并行心律形式出现,QRS时限较窄在0.08~0.125s之间,根据起源点及消融结果不同可将此类患者分为以下3组,不同起源及消融结果的室早具有不同的心电图特征: ①左心室前间隔上部(左前分支分布区域)起源组,其QRS波群时限较窄,多数在0.11~0.125s,QRS波群呈右束支阻滞伴左后分支阻滞(RBBB+LPFB)形态,心电轴右偏,在V1导联常呈R或rsR’型,胸前导联移行区在V1导联之前;②左小叶三角起源组,其QRS波群形态与左心室前间隔上部起源组类似,呈RBBB+LPFB形态,心电轴右偏,在V1导联常呈R或Rs型,胸前导联移行区亦在V1导联之前,但QRS波群时限较前者更窄,常在0.095~0.11s之间;③消融失败组,其QRS波群在肢体及左胸导联与前2组类似,但右胸导联与前2组明显不同,V1导联常呈rs或rS型(r/S或r/s≤1),V2~V3导联呈RS(R/S<1),胸前导联移行区常在V3导联或其之后,而且QRS波群时限更短,常在0.08~0.10s之间。

  此外,我们发现,左心室前组乳头肌起源者在Ⅲ导联常呈qR型,Ⅱ导联常呈r或R型,RⅢ>RⅡ;而左心室后组乳头肌起源者在下壁导联常呈rS型伴S波升支挫折为其特征,两者QRS波较宽常在0.16s以上。

  如果以下壁导联呈非R型作为诊断心室非流出道起源PVCs/VT的指标;以胸导联移行指数<0作为诊断NLVOT起源PVCs/VT的指标;以V1呈QR、qR、qr或qR型作为诊断邻近二尖瓣环间隔起源PVCs/VT的指标;以V1呈QS型作为诊断右心室间隔中下部起源PVCs/VT的指标;以V1呈R或rsR’、V5~V6呈Rs型作为诊断二尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的指标;以下壁导联呈qR型、V1呈R或rR’型作为诊断左前分支或左小叶三角起源PVCs/VT的指标,则其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表2.

表2  不同心电图指标在心室非流出道起源PVCs/VT鉴别诊断中的价值(%,n)

鉴别指标

敏感性

特异性

阳性预测值

阴性预测值

 

下壁导联呈非R型诊断NVOT起源

94.7(340/359)

99.2(395/398)

99.1(340/343)

95.4(395/414)

 

胸导联移行指数<0诊断NLVOT起源

99.1(200/202)

91.7(144/157)

93.9(200/213)

98.6(144/146)

 

V1呈QR、qR、qr或qR型诊断邻近二尖瓣环间隔起源

91.7(11/12)

97.1(67/69)

84.6(11/13)

98.5(67/68)

 

V1呈QS型诊断邻近右心室间隔中下部起源

93.3(70/75)

71.4(10/14)

94.6(70/74)

66.7(10/15)

 

V1呈R或rsR’、V5~V6呈Rs型诊断二尖瓣环游离壁起源

81.0(17/21)

100.0(68/68)

100.0(17/17)

94.4(68/72)

 

下壁导联呈qR型、V1呈R、rR’或rsR’型诊断左前分支或左小叶三角起源

100.0(52/52)

100.0(150/150)

100.0(52/52)

100.0(150/150)

 

QRS时限≤0.143s诊断右心室间隔起源

94.4(84/89)

91.2(62/68)

93.3(84/90)

92.1(62/67)

根据上述分析,我们提出心室非流出道起源PVCs/VT的体表12导联心电图定位流程(见图5)。

图5 心室非流出道起源PVCs/VT心电图定位及鉴别流程

  注:VOT为心室流出道;NVOT为心室非流出道;NRVOT为右心室流出道;NLVOT为左心室非流出道;RVS为右心室间隔部;RVF为右心室游离壁;MAS为二尖瓣环间隔部;MAF为二尖瓣环游离壁;LAF为左前分支;LIT为左小叶三角

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    2015/10/21 19:36:13     访问数:3590
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