急危重症心血管病的中西医结合救治风心病瓣膜置换+搭桥手术后心源性猝死应用体外膜肺(ECMO)+中西医结合救治一例”

  中西医结合是中国医学的特色和优势,在心血管病领域,西医学借助现代科学技术手段有了突飞猛进的发展,与此同时中医药学在与西医学的结合中正在逐步显现其独特的作用,首都医科大学附属北京中医医院心血管科近年来在此方面进行了不懈的探索,特别是在心血管急危重症救治领域,取得了不断的发展,受惠于广大心血管病患者,体现了双重保护。现介绍一例。
  患者PXX,女,60岁。
  主因“间断胸闷气短50年余,加重2月”于2015年4月15日入院。
现病史:患者50年前外感后出现胸闷,未予重视,35年前生产后胸闷症状加重,呈劳力相关性,未系统治疗。10年前确诊为风湿性心脏病,常年服用地高辛、螺内酯、呋塞米治疗。2月前因情绪激动,胸闷气短症状加重,夜间不能平卧。
  入院症见:胸闷,夜间不能平卧,时有咳嗽咳痰,痰量多,质黏易咳,纳可,眠欠安,大便干,小便调。
  既往病史:慢性胃炎、肝功能异常。
  查体:全身皮肤粘膜颜色正常,无黄染,双侧巩膜无黄染,球结膜无充血、水肿,双侧颈静脉怒张,双侧颈动脉未见异常搏动,桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸音粗,未及异常干湿罗音,心尖可见抬举样搏动,心界向左下扩大,HR117次/分,律绝对不齐,心音强弱不等,二尖瓣听诊区可及4/6级舒张期杂音。腹软,肝下界位于右肋下3cm,肠鸣音正常,双下肢水肿。
  舌脉:舌红,少苔,脉细数结
  UCG :左房及右心增大,左室心腔内径正常范围;LVEF:58%,LVED:39mm;二尖瓣瓣叶增厚、钙化、黏连,2D法测瓣口面积约0.6cm2,PHT法测瓣口面积约0.8cm2,瓣环左右径32mm,前后径30mm。主动脉瓣三瓣叶增厚、钙化,活动轻度受限,CDFI:舒张期主动脉瓣下见少量返流信号,收缩期二尖瓣下见微量返流信号,收缩期三尖瓣下见大量返流信号,返流速度432cm/s,压差70mmHg,TI法估测肺动脉压约80mmHg。
超声提示:二尖瓣钙化狭窄(重度)、主动脉狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度)、右心及左房增大、三尖瓣返流(重度)、肺动脉高压(重度)。
于外院行冠状动脉造影示:LAD70%狭窄。
辅助检查
  血常规:WBC:7.89*109/L,N%:75.8%,RBC:3.43*1012/L,Hgb:106g/L,PLT:255*109/L。
生化:DBIL:235.5U/L,TBIL:38.1umol/L,GGT:258.1U/L,GLB 38.4g/L,HBDH 235.5U/L,LDH-L:321.3U/L,AST:50.3U/L,CHO:5.83mmol/L,BUN:15.49mmol/L。
BNP:2269pg/ml.
胸部平扫:双肺炎症。
诊断
  中医诊断 心衰病 气阴两虚、水饮内停。
  西医诊断 风湿性联合瓣膜病 重度二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全 重度肺动脉高压 心房颤动 心功能IV级 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
治疗方案
  内科I级护理,心电监护、吸氧、检测血压、心率、记24小时出入量。
尽快完善术前检查。
  中医治疗:益气养阴,泻肺利水,根据我科诊疗常规及名老中医学术思想,方选心衰1号加减。
具体方药如下:
  桑白皮 15g 葶苈子 15g 生黄芪 30g 车前子 15g
  泽 泻 10g 赤 芍 10g 生白术 30g 五味子 10g
  麦 冬 10g 党 参 15g 炙甘草 6g 茯 苓 10g
西医治疗:
  地高辛0.125mgQd强心、呋塞米40mgBid、螺内酯20mgQd利尿、蒙诺5mgQd改善心室重构、吉法酯100mgTid保护胃黏膜、双环醇25mg Tid保肝,明可欣抗感染。
完善术前评估,择期行二尖瓣置换+三尖瓣成形+冠状动脉搭桥术。
2015年4月28日患者于体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+冠脉搭桥术。
术中置入ATS 27号双叶机械瓣。
术程顺利,当日14:15返回CCU病房。
术后处理
;丙泊酚泵入镇静。异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺泵入强心升压、米力农泵入强心扩冠稳可信抗感染,华法林抗凝;补充蛋白,悬红2iu、血浆400ml补充血容量;根据尿量、CVP间断使用呋塞米利尿。
临时起搏器
4月29日顺利拔除气管插管。
2015年4月30日6:43患者突然意识丧失,心电示波为室颤,血压测不出,予持续胸外按压,利多卡因静推,电击除颤,肾上腺素升压,予气管插管,碳酸氢钠静点纠酸,呋塞米利尿减轻负荷。
9:10患者血压稳定维持在90-100/40-70mmHg,心率为起搏心律与自主心率交替,双侧瞳孔等大,直径5mm,对光反射弱,大动脉博动可及,四肢温。
患者心肺复苏后,心功能差,需要辅助支持,决定行ECMO治疗。
10:15于床旁行ECMO治疗,VA模式,流速3.2L/min。
刘清泉院长查看病人后指出:患者突发神志不清,手足厥冷,脉微欲绝,属中医脱证范畴,证属阴阳历绝,中医治疗上应以益气养阴,回阳救逆为法,予生脉注射液40ml泵入益气养阴,中药汤药予红参120g益气回阳,患者大便数日未行,佐以大黄10g通腑泄热。
ECMO共应用5天,根据血压调节血管活性药物用量,监测ACT变化。
补充白蛋白及血容量、血小板。
保持负平衡。
2015年5月4日,顺利停ECMO,并拔除导管。患者生命体征稳定。
予美罗培南泵入抗感染。
2015年5月4日夜间患者出现高热,肺部可及湿罗音,考虑患者呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染可能,将抗感染方案调整为:美平联合万古霉素。
中医加用血必净100mlQd静点化瘀解毒。
2015年5月5日,患者出现周身黄染。
血常规:WBC:10.67*109/L,N%:80.2%,RBC:4.05*1012/L,Hgb:127g/L,PLT:73*109/L。网织红细胞:正常,Coombs实验阴性。生化:DBIL:121.5U/L,TBIL:199.8umol/L,GGT:279.7U/L,AST:74.4U/L,BUN:22.29mmol/L,Cr:108.0umol/L。血凝:PT:23.4s,INR:2.07R,FIB:4.58g/L,D-D:4.04mg/L。
腹部B超:未见胆道结石。床边胸片:右下肺感染。
血液科会诊意见:胆红素升高待查,肝细胞性黄疸?机械性溶血?DIC继发肝功能衰竭?药物性?肝病科会诊意见:1.原发性胆汁性肝硬化?2.缺血性肝损伤?3.亚急性肝衰竭? 建议:1.查自身抗体五项。2.口服优思弗 0.25g Tid。3.复方甘草酸酐保肝。呼吸科会诊意见:今日胸片右下肺片状影,考虑医院获得性感染可能,应警惕激发真菌感染,建议加用大扶康治疗。
  2015年5月7日,患者仍发热,体温最高38.5℃,复查床边胸片显示右下肺感染较前进一步加重,血培养回报为:人葡萄球菌。
  将抗感染方案升级至:美平+斯沃+大扶康治疗。
  2015年5月8日,患者仍发热,周身黄染。
  血常规:WBC:16.61*109/L,N%:80.5%,RBC:3.6*1012/L,Hgb:114g/L,PLT:107*109/L。生化:DBIL:162.3U/L,TBIL:243.4umol/L,ALT:61.6U/L,AST:59.1U/L,BUN:34.35mmol/L,Cr:125.6umol/L。血凝:PT:12.2s,INR:1.08R,FIB:4.19g/L,D-D:5.14mg/L。
  患者经口气管插管已应用9天,发生呼吸机相关性肺炎,感染不能得到有效控制,予气管切开术,以利于气道管理。
  2015年5月11日,患者嗜睡,呼之可睁眼,可遵嘱活动。
  复查总胆红素、ALT、AST、Cr、BUN均下降;继予阿托莫兰、复方甘草酸苷、熊去氧胆酸改善肝功能异常。胸片提示右肺渗出较前吸收。
  患者嗜睡,发热,大便未解,脉滑。
中医辨证:痰热蒙窍
  予牛黄清心丸鼻饲化痰开窍,并予下方送服:
  红 参 60g 大 黄 10g
  5月12日,患者口鼻腔内可见鲜红色血液渗出,胃管回抽胃液为咖啡色,考虑应激性溃疡,与去甲肾上腺素胃管注入止血,同时请耳鼻喉科会诊。喉镜检查未见口咽及下咽部明显出血点,予清除局部血凝块后,压迫止血。
  中医治疗方面:患者病后气阴大伤,方药应治以益气养阴扶正,予补中益气汤和生脉散加减,方药如下:
  生黄芪 120g 红 参 30g 西洋参 10g 麦 冬10g
  五味子 6g 炙甘草 10g 酒当归 10g 陈 皮 10g
  升 麻 5g 柴 胡 10g 炒白术 15g
  5月18日,患者神志清楚,可遵嘱活动,鼻咽部未见活动性出血,胆红素、尿素氮、肌酐均逐渐下降,血色素未见下降趋势。
西医治疗方案调整为:
  针对感染:美平+利奈唑胺、沐舒坦;针对心功能不全:地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、欣康分散片;针对应激性溃疡:奥美拉唑;支持治疗:氯化钾、维生素C、维生素B6、氨基酸;调节肠道菌群:整肠生、培菲康
  5月27日停临时起搏器,心率平稳。
  5月29日拔除气管插管,患者生命体征平稳。
  继续对症支持治疗
  2015年6月5日患者顺利出院!
  随访3个月,患者康复良好。
  经验与收获
  中西并重,辩证施治
  大胆细致,如履薄冰
  耐心倾听,谨慎沟通
  团队合作,默契配合

    2015/10/20 13:55:59     访问数:1761
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