希氏束旁起搏:心外膜旁路误诊为房室结双径路的机制分析1例


   病例摘要:一名21岁男性患者,因反复运动后心悸10年行动态心电图检查提示阵发性室上性心动过速拟行射频消融治疗。基础心电图未见预激波。常规放置His束,右室,冠状窦(CS)电极,程序性刺激诱发窄QRS波心动过速(TCL=300ms),CS3-4电极部位A波逆传最早,提示左侧旁道,但心内膜面消融无效。消融导管进入冠状窦沿CS电极在心外膜面进行标测,在CS3-4处标到较早A波(VA间期60ms)(图1.a),放电消融后室房逆传顺序发生改变,CS5-6处A波明显提前(图1.b)。在CS5-6处标到较早A波进行消融,直到A波分裂后仍能诱发心动过速,逆传A波激动变为CS7-9处最早。在CS5-6可见分裂的A’波,且CS导联远端A波逆传顺序早于CS5-6导联,提示冠状窦内出现传导阻滞,近端CS7-8传导终止于CS5-6(虚线箭头),CS导联远端A波由心内膜传导提前激动并由远端向近端传导(实线箭头)。CS7-8处消融不能终止心动过速(图1.c),且室房逆传不应期无明显改变。消融导管标出His电位,右室电极回撤至能隐约记录到H波的部位行His旁起搏(图2),逆传A波顺序不变,希氏束失夺获时SA间期延长(80ms VS 130ms),SA延长量=SH延长量(50ms),HA间期不变(50ms),提示室房逆传经房室结传导。心动过速的机制是什么?

   讨论
   消融后逆传A波顺序改变,且希氏束旁起搏提示经房室结传导,提示可能的诊断为房室结折返性心动过速合并多旁路,房室结折返性心动过速并多条无辜旁路和心外膜旁路。多旁路表现为相同的逆传不应期较少见,其存在的可能性不大。心动过速时消融导管在右室下壁希氏束不应期刺激使A波提前30ms证实存在旁路,A波提前后AH间期延长导致HH间期延长,不支持无辜旁路(图3)。行冠状窦造影可见一粗大的心中静脉,在心中静脉标测到最早A波(图3),该部位成功消融终止心动过速,证实为心中静脉心外膜旁路介导的顺向型房室折返性心动过速。

   希氏束旁起搏是鉴别间隔旁路和房室结传导的有效手段。夺获希氏束时出现较窄的QRS波,希氏束失夺获时出现较宽的QRS波。比较希氏束夺获和失夺获时的心房激动顺序和相应间期可以鉴别心房逆传的通路。A波逆传顺序不变,比较希氏束失夺获和夺获时的SA间期,如HA间期缩短说明经旁路逆传,如HA间期不变说明经房室结逆传1。该例患者为心外膜旁路,行希氏束旁起搏时提示室房逆传经房室结传导,其机制是什么?测量心动过速发作时H波到靶点处逆传A波的间期为125ms,但到CS7-8最早的逆传A波的间期却大于希氏束失夺获时经房室结逆传的SA间期(142ms VS 130ms)(图3),因此希氏束旁起搏时经心外膜旁路逆传的A波被经房室结逆传的A波掩盖而误诊为房室结双径路(图4)。该例说明了希氏束旁起搏应用于心外膜旁路诊断的局限性。心外膜旁路常位于后间隔和左房后部。心脏解剖发现冠状窦的静脉壁被条束状肌纤维组成的肌袖所包绕。肌袖为右心房肌纤维的延续,并从窦口向窦内不同程度的延伸,最长达5.1cm2。在冠状窦和心房肌之间有斜行纤维肌束连接,在部分病例可存在多处肌束与心房相连,因此可存在多处逆传最早的A波3。因此在试图根据最早的心房逆传部位消融旁路的时候可能会出现心房激动顺序的改变而类似于多旁路。

   1. Nakagawa H, Jackman W. M. Para-Hisian pacing: useful clinical technique to differentiate retrograde conduction between accessory atrioventricular pathways and atrioventricular nodal pathways. Heart Rhythm, 2005; 2:667-672.
   2. Chauvin M, Shah D. C, Haissaguerre M. et al. The anatomic basis of connections between the coronary sinus musculature and the left atrium in humans. Circulation. 2000;101:647-652
   3. Yingxian Sun, Mauricio Arruda, Kenichiro Otomo. Coronary Sinus-Ventricular Accessory Connections Producing Posteroseptal and Left Posterior Accessory Pathways: Incidence and Electrophysiological Identification. Circulation. 2002;106:1362-1367.


图1:冠状窦内消融逆传A波顺序改变。图的上方为消融导管消融时的位置。下方为相应部位的体表及心内电图,依次为体表I,aVF,V1导联及心内CS导联,消融导管远端电极。(详见正文解释)
 
图2:希氏束旁起搏。图自上向下依次为体表I,aVF,V1导联,消融导管远端(ABL–d)及近端电极(ABL–p),右室电极(RV–d),CS电极由近端向远端排列。图的左侧为窦律的心内电图,ABL–d标出希氏束电位(H波),RV–d电极隐约可见H波。CS–5,6可见分裂的A’波。右图为RV电极行希氏束旁起搏,第一个为较窄的QRS波,提示为心室肌和希氏束同时夺获,相应的SA间期为80ms,SH间期为20ms,HA间期为50ms。第二个为宽的QRS波,提示希氏束失夺获,相应的SA间期130ms,SH间期70ms,HA间期50ms。(详见正文解释)
 
 
图3:消融靶点。右侧上方影像为冠状窦造影,可见远端心后静脉和近端喇叭口样的心中静脉(黑色双箭头)。下方为心中静脉内消融靶点。左上方小图为消融导管在右室下壁希氏束不应期行RS2刺激使A波提前30ms。左下方靶点处A波(黑色虚箭头)无逆传终止心动过速的心内电图。希氏束电位H到冠状窦电极CS7-8逆传最早A波间期为142ms,到大头上A波的间期为125ms。
 
 

图4:希氏束旁起搏及心动过速示意图。a :希氏束旁起搏,心室(V)和希氏束(His)同时夺获。激动经房室结逆传心房,因为旁路距起搏部位较远,激动经旁路逆传延迟。b :希氏束失夺获。激动经希蒲系统远端逆传激动心房因此SA间期延长,同样因旁路距起搏部位较远,激动经旁路逆传延迟。c :心动过速发作的示意图。激动经房室结-希蒲系统顺传激动心室并经心中静脉旁路逆传,沿冠状窦内覆盖的肌袖传导至CS电极3-4导联处激动心房,再经心房传导至房室结完成折返环路。因冠状窦内斜行的心肌纤维与左房存在多处连接,在冠状窦内消融时出现了激动顺序的改变,但未能消融到旁路,不能终止心动过速。在右室下壁行希氏束不应期行RS2起搏,因距离旁路较近,能使A波提前。 :起搏部位。AVN:房室结;CSO:冠状窦口;MCV:心中静脉;AP:旁路。

 


    2015/10/15 10:48:20     访问数:1045
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏