妊娠期高血压疾病的诊治

作者:汪芳[1] 吕游[1] 
单位:北京医院[1]

   妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病,常发生于妊娠20周以后至产后12周,是妊娠期最主要的并发症,是导致孕产妇和新生儿死亡率升高的主要原因。其发病机制与遗传因素、免疫因素、胎盘或滋养细胞因素、各种细胞因子、钙离子、血管内皮损伤等多种因素有关[1]。其典型临床表现为高血压、水肿、蛋白尿,严重时出现抽搐、昏迷,甚至导致孕产妇、胎儿或新生儿死亡。
1、妊娠期高血压疾病的病因及发病机理
  妊娠期高血压疾病的病因至今未能完全明确。目前公认的妊娠期高血压疾病的主要发病机理是内皮细胞激活和损伤学说。近年来,有研究表明,血清中血管紧张素Ⅱ-Ⅰ型受体自身抗体水平增加是子痫前期的危险因素,而子痫前期患者有心血管疾病危险因素聚集现象[2]
2、临床表现
  妊娠期高血压疾病的临床表现主要有高血压、水肿、蛋白尿等三大症状。
  2.1高血压妊娠20周前,孕妇血压一般与孕前持平或略低,妊娠20周后,如果血压持续≥140/90mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg则为异常。
  2.2水肿正常孕妇平均每周增重0.5kg为宜。妊娠期由于下腔静脉受压回流受阻,可以引起体液潴留而造成水肿。水肿的最初表现为体重增长过快(隐性水肿)。若孕妇每周增重>1kg,提示可能已经存在隐性水肿;>2kg为隐性水肿警告值。若体液积存过多,则临床可见凹陷性水肿。水肿多由踝部开始,向上延伸,双足及小腿表现为明显的凹陷性水肿,经6h以上休息不消退,为(+),延及大腿为(++),一般此时才有临床意义;延及腹部及外阴者为(+++),全身水肿为(++++),此时可伴有胸腹腔积液。
  2.3蛋白尿蛋白尿一般出现在水肿及血压升高之后。单纯的蛋白尿长时间持续存在应考虑肾脏病变。出现蛋白尿提示肾小球通透性增加。若尿常规经常有尿蛋白(+),或24h尿蛋白定量>500mg,则为病理现象。
  2.4眼底病变眼底变化是反映妊娠期高血压疾病严重程度的又一项重要参考指标。妊娠期高血压疾病的眼底变化可以分为三期。第一期为血管痉挛期:此期动脉管径粗细不均,管壁反光增强,动静脉比例为1:2或1:3。第二期为血管硬化期:此时出现水肿和渗出。第三期为视网膜病变期:此时期水肿明显,有棉絮样渗出。严重时可引起视网膜剥脱。患者可有视物模糊,甚至突然失明。这些病变多可于产后逐渐恢复,视力也可逐渐好转。
  2.5其他症状患者可有头痛、头晕、盲点、上腹痛、恶心呕吐、抽搐、意识障碍等症状,严重者可合并胎盘早剥、胸腔积液、腹腔积液、心力衰竭等。
3、妊娠期高血压疾病的分期和诊断标准[3]
  3.1慢性高血压妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准[4],收缩压140-179mmHg和(或)舒张压90-109mmHg为轻度高血压,收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。
  3.2妊娠期高血压妊娠20周后首次出现的高血压(高血压的确诊需至少相隔6h以上的2次测量),患者尿蛋白阴性,产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者,在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。
  3.3子痫前期/子痫是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期是严重威胁母婴健康的妊娠并发症,病因不清。大量研究表明,遗传因素在子痫前期的发生中起重要作用,Gadd45α基因可能参与了子痫前期的发生和发展,而另有学者认为,妊娠期高血压是一种胎盘疾病,去除胎盘后,绝大多数子痫前期患者的症状会显著减轻[5]
  子痫前期又分为轻、重度。轻度是指收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,尿蛋白≥300mg/24h和(或)定性试验(+)。患者可无自觉症状,也可有头晕等轻度自觉症状。
  重度子痫前期是指收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,24h尿蛋白含量≥2.0g和(或)定性试验(++)以上,血肌酐>106μmol/L或较前升高,血小板<100000/mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高伴头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后,甚至可见于无子痫前期的妇女。
  3.4慢性高血压并发子痫前期/子痫妊娠前或孕龄20周前出现收缩≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。
  妊娠期高血压疾病和普通高血压一样,也可引起患者肺水肿、急性肾功能衰竭、急性左心衰、脑血管意外、眼底动脉受损甚至失明等,10%的妊娠期高血压疾病孕妇可能发生hellp综合征,即溶血、肝酶升高、血小板减少等特征性改变。妊娠期高血压疾病不仅对孕妇有影响,同样对抬儿有危害。由于孕妇血压升高,血液黏稠度增加,处于高凝状态,易引发凝血机制障碍,形成血栓,机体处于慢性DIC状态,胎盘供血不足,易发生胎儿宫内发育迟缓[6]。翁海侠研究显示,正常妊娠时,子宫血管的生理性改变利于增加子宫-胎盘的血液供应,而妊高征时,影响血流对胎儿的供应,损害胎盘功能,导致胎儿宫内发育迟缓,胎儿窘迫及死亡多[7]。林建华等[8]研究发现,随着妊娠进展,正常孕妇子宫动脉的血流阻力逐渐下降,舒张末期血流增加;而妊娠期高血压疾病孕妇随妊娠进展,子宫动脉血流阻力明显升高。正常孕妇和妊娠期高血压疾病孕妇随妊娠进展,其胎儿脐动脉血流阻力均明显下降。妊娠期高血压疾病使得15%的胎儿生长受限,胎盘早剥、胎儿宫内窘迫发生率增高。
4、妊娠期高血压疾病的防治
  避免孕妇患妊娠期高血压疾病,重在预防。做好孕期健康教育,解除孕妇思想顾虑。注意孕期营养和休息。蛋白质、维生素和叶酸的摄入,全面进行产前检查,对预防妊娠期高血压疾病有一定的作用。每次产前检查除了测量血压之外,还应测孕妇体重,检查尿中是否出现蛋白。对初产妇年龄<18岁或>40岁、有妊娠期高血压疾病家族史、慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者、羊水过多以及多胎妊娠的孕妇,适当增加产前检查的次数,以便密切观察。一旦发生妊娠期高血压疾病,更要做到早期诊断、及时治疗。
  目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。一般高血压患者,当血压≥140/90mmHg时,即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预。而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高。对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇,将血压控制在将血压控制在150/100mmHg以下;对于血压轻度升高的孕妇(<150/100mmHg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗;只有当收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗[9]
  非药物治疗措施包括消除过度紧张、保持安静、避免过强的光线刺激、限制体力活动、劳逸结合、必要时卧床休息等。对全身性水肿的患者适当限制食盐。通过对妊娠期高血压疾病患者进行血流动力学分型指导治疗,可以增加治疗的安全系数,提高疗效。
  药物治疗近年来愈来愈受到重视。口服降压药甲基多巴通过兴奋中枢α受体起降压作用,且对母婴不良反应较小,是唯一长期随访至儿童期并证明安全的药物,0.5-3.0g/日,2次/日[10]
  拉贝洛尔属于非选择性β受体阻滞剂,显著降压的同时对子宫、胎盘的血流无明显影响,是目前临床最常选用的药物,200-1200mg/日,2-3次/日[11]。美托洛尔缓释剂对胎儿影响很小,也可考虑选用,但需注意加强对胎儿的监测,警惕心动过缓与低血糖的发生。普萘洛尔可导致孕妇早产、胎儿宫内发育受限、新生儿呼吸暂停;阿替洛尔可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限,因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔[9]
  钙通道阻滞剂不减少子宫、胎盘血流灌注,近年来在妇产科领域的地位逐渐升高。研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响,可30-120mg/日用于妊娠早中期患者。目前尚无关于氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、维拉帕米导致胎儿畸形的报道,但其对胎儿的安全性还有待证实。新近研究发现尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性[12]。值得注意的是孕妇服用钙拮抗剂可能会影响子宫收缩,妊娠晚期应用时需谨慎。
  嗪类利尿剂,如妊娠前已服用的孕妇可继续应用,12.5至25mg/天;妊娠期间发生全身性水肿、急性心力衰竭或肺水肿者也可选用;但在血容量不足的情况下应慎用,并发子痫前期时则应停用。
  妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂,正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前应停止服用。
  妊娠期重症高血压患者可用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔的注射剂型静脉注射,但均应从小剂量开始并加强监测,避免引起低血压反应。硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险,仅用于其他药物疗效不佳时。
  发生重度子痫前期和子痫时,首选硫酸镁。镁离子能使骨骼肌、平滑肌和血管舒张,降低脑细胞耗氧,减少脑水肿,提高母儿氧代谢,增加子宫胎盘血流量,是最理想的抗惊厥药物。对于肾脏功能正常的患者,镁离子几乎全部经肾脏排出。但肾功能损害的患者,治疗剂量的硫酸镁就有可能引起高镁血症,同时,输液速度对血中的镁离子浓度有很大影响,如血肌酐浓度>88.4umol/L时,应调整硫酸镁输液速度[13]
  对于严重妊娠期高血压疾病经24~48h治疗未见好转或病情加重,或胎盘功能明显减退,应及时终止妊娠。目前,有文献总结妊娠期高血压疾病因胎儿因素终止妊娠的指征包括:延长或变异胎心减速;胎心监护短变异<3bpm(胎心率基线);动态监测2次生物物理评分≤4分;严重羊水过少;胎儿体重小于第五百分位数、孕周已满32周;出现舒张末期血流缺失或反流,孕周已满32周;非重度子痫前期孕周已满36周[14]
  总之,妊娠期高血压疾病的防治工作应从预防做起,做好全面产前检查,指导孕妇饮食及生活方式,更要做到早诊断早治疗、及时就医,在医师指导下顺利度过危险期。
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    2015/10/15 1:54:21     访问数:838
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