经皮椎间孔镜的研究进展

作者:常峰[1] 
单位:山西省人民医院[1]

摘要
   经皮椎间孔镜技术作为一种应用在临床的新型技术,有着创伤小,恢复快、临床效果显著等优点,越来越受到广大医生及病人的重视。从1998年YESS技术的产生到2002年TESSYS技术的提出,脊柱微创外科领域中经皮椎间孔镜技术的研究也越来越受到骨科专业人员的关注,越来越引起骨科领域专家的重视。在不断的临床运用中,我们对这一技术的认识有了长足的进步。特别是近几年来,临床上经皮椎间孔镜手术代替传统开放手术治疗腰椎间盘突出症,术后效果显著,得到广大临床医生及患者的认可,同时也有许多临床医生为充分发挥该技术的优势不断探索,用来解决其它脊柱疾病取得了良好的效果。为了让骨科同行能迅速对经皮椎间孔镜技术有一个全面的认识,现就该领域研究作一概述。
关键词:经皮椎间孔镜 ;适应症; 研究进展
发展历史
   1998年美国微创学主席Anthony Yeung医生在经皮椎间盘切吸术的基础上首先使用并提出了YESS技术,标志着经皮椎间孔镜技术的诞生。该技术是指采用Out-In技术通过椎间孔安全三角进入椎间盘,在光学内镜系统的直视下经中央工作通道,使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除或取出突出、脱出或游离的椎间盘组织,并且可以在双极射频辅助下行椎间盘消融减压、纤维环撕裂口的皱缩与成形术,从而达到治疗椎间盘突出的目的。虽然YESS技术操作相对较为简单,但其适应症比较狭窄,难以有效处理脱出型和游离型椎间盘组织;对中央椎管和侧隐窝狭窄也难以进行有效处理,并且对于新开展这项技术的医生来说,对存在髂脊较高和椎间孔狭窄的L5S1椎间盘突出患者也极难处理。针对YESS技术的不足,2002年,欧洲微创学前任主席——德国Hoogland教授在YESS技术的基础上提出了TESSYS技术,他设计了一套不同直径的椎间孔铰刀,逐级绞除部分上关节突前下缘骨质结构,扩大椎间孔,使工作通道不再仅仅只限于Kambin安全三角,而是经过扩大成形的椎间孔,可以更有效避免对出行神经根的损伤,并且他在设计理念上也一改YESS技术的直接将工作套管进入椎间盘减压的方法,而是直接经扩大成形的椎间孔进入椎管内直接在内镜系统直视下摘除脱出、游离的椎间盘组织,并且能有效处理伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出,也能对椎管狭窄进行有效治疗。Hoogland教授的TESSYS技术将椎间孔镜技术推向一个新的高度,使这一技术更加成熟,为椎间孔镜技术的成熟进步作出了巨大贡献,被广大临床医生认可。
   伴随着经皮椎间孔镜技术的日益成熟,此项技术在临床的应用也逐渐增多,在积累了许多宝贵的临床经验的同时,也进一步推进了对此项技术的适应症的研究。随着对这项技术的认识加深,对操作的成熟规范,对工作系统的不断改良,其适应症也不断扩大,正一次又一次取代以往只能传统大切口的手术,在收到同样的临床效果的同时,也最大可能减小了手术对病人的二次创伤,更为病人减轻了经济负担。但是如果不能正确掌握这项技术的适应症,盲目追求手术创伤小的优点则会为病人带来候不必要的痛苦及经济负担。候树勋[1]等呼吁临床医生规范该技术的临床适应症,促进经皮椎间孔镜技术的健康发展。
对腰椎间盘突出症的治疗
   无论是YESS技术还是TESSYS技术首先都是在治疗腰椎间盘突出的问题上提出的。作为该技术的首选适应症,国内外专家学者对该技术治疗腰椎间盘突出从短期[2]、中期、长期临床疗效;不同体位选择的利弊及对手术的影响;特殊情况下非常规手术通道的临床疗效及并发症[3][4];结合导航或其它影像技术辅助构建手术通道[5]提高手术精确性;以及手术安全性[6]方面深入研究;为我们积累了丰富的临床经验。甚至有学者认为随着该技术在治疗腰椎间盘突出症的广泛使用,是未来治疗腰椎间盘突出症伴有或不伴有椎管狭窄的“金标准”[7]。
   临床上经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症运用多,为近、中期的疗效的研究提供了很好的资料。在切口长度、手术时间、术中出血量、术后使用镇痛药物例数、术后卧床时间和住院时间的比较上,椎间孔镜组明显优于传统手术组,对脊柱稳定结构破坏最小,患者术后恢复快[8]。通过对病人随访统计发现经皮侧方入路椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症具有创伤小,出血少,安全性高,康复时间快,住院时间短等优点 。与传统开放的手术相比疗效无明显差别[9][10]。针对腰椎突出物位置的不同、病变节段的高低或者髂脊阻挡等不同情况,陈之光等人[11]认为在常规经椎间孔入路不能达到有效治疗的情况下,根据患者特殊的情况可采取非常规入路。通过临床统计他们发现在常规经椎间孔入路困难的情况下可采取经椎板间隙入路、经髂骨入路治疗腰椎间盘突出症能收到期望的临床效果,术后并发症也能通过有效处理解决。经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术中不同体位的选择上,侧卧位与俯卧位相比有利于手术医生及麻醉师对病人进行观察;并且能通过这一体位扩大术侧椎间孔。但是,侧卧位只能一侧操作,对于需要同时双侧双通道或多通道手术的患者不适用,因此手术体位的选择需要我们根据手术实际情况的需要,斟酌使用[12]。针对腰椎间盘突出术后复发的情况,Chi Heon Kim等[13]使用该技术进行翻修手术取得满意的效果,并探讨了针对复发性椎间盘突出症的策略。
对脊柱不稳的治疗
   自YESS技术诞生以来至目前的TESSYS技术,普遍的临床医生认为该技术难以解决腰椎不稳的问题,但是仍旧有许多临床工作者在这方面不断努力尝试,不断创新,取得了新的突破,朱卉敏等人[14]对有典型腰椎间盘突出临床症状、影像学表现有中央管或神经根管狭窄及腰椎动力片示活动度大于11度的患者采用经皮椎间孔镜技术联合In-space技术经皮置入棘突间动态固定系统,在完成髓核摘除、减压治疗椎间盘突出的同时能够较好地维持脊柱的活动度及稳定性,防止椎间隙塌陷及继发腰椎不稳的发生。术后恢复良好,但缺乏大样本、长期对照研究,值得我们进一步探讨。Frederic Jacquot等[15]回顾了57例经皮椎间孔镜下椎体融合技术患者相关资料,发现有36%的患者出现手术相关并发症,因此他认为以目前的技术尚不推荐临床上广泛使用。因此,对使用经皮椎间孔镜技术治疗脊柱滑脱等疾病更应该严格把握手术适应症。
对腰椎管狭窄症的治疗
   经皮椎间孔镜技术刚应用于临床之初,受技术熟练程度的限制,设备、器械的不足,腰椎管狭窄症被认为是此项技术的相对禁忌症之一。然而,技术的不断提高,设备及器械的改进,一部分临床骨科专家已经开始尝试使用该技术治疗腰椎管狭窄症,并取得了良好的临床疗效。John A. Polikandriotis等[16]从手术的适应症,出血,时间,手术前后疼痛及功能改善方面与常规手术病人进行对比,认为经椎板间隙或者经椎间孔入路在椎间孔镜辅助下治疗腰椎管狭窄症是安全有效的。陈仙等[17]对35例腰椎管狭窄症患者采用系列环锯行经皮椎间孔镜下椎间孔扩大成形术,术后疼痛症状明显缓解,手术优良率88.6%。胡德新等[18]总结了60例老年腰椎管狭窄症患者经椎间孔镜治疗后一致认为椎间孔镜手术具有切口小,只需局麻,手术过程安全,效果与开放手术相当而没有开放手术引起脊柱不稳和硬脊膜外纤维化等并发症,具有很好的临床推广应用价值。G.Osman [19]报道了经皮椎间孔镜治疗腰椎退变疾病,包括退变性椎管狭窄。他在椎间孔镜下减压的同时,合并使用经椎间孔融合及经皮椎弓根螺钉固定术,术后获得满意的临床疗效,并对该术式与其它手术进行了对比讨论。Lawrence, Melinda M.等[20]对比总结了多个医院使用经皮椎间孔镜手术治疗腰椎管狭窄症的相关资料,结果发现均取得了良好的临床效果,与常规手术疗效无明显差异,并对比了该手术在安全性及诊治费用上的优势。最后他们认为经皮椎间孔镜技术能有效解决大部分的腰椎管狭窄,但对于黄韧带肥厚或者合并一些骨化狭窄,如果手术时难以达到这些部位则不能充分减压可能导致治疗效果不理想,如果盲目减压有加大手术风险的可能,因此术者应该权衡利弊。Yong Ahn [21]从经皮椎间孔镜技术治疗不同部位腰椎管狭窄症的手术技巧方面总结了一些他的方法,并讨论了针对不同部位腰椎管狭窄是选择经椎板间隙入路还是选择经椎间孔入路的优势与不足。随着手术熟练程度的提高术者可以对通过一侧入路进行双侧减压,进一步体现了该手术微创的特点。Martin Komp等[22]对74例经单侧入路双侧减压的腰椎管狭窄症患者随访后认为该术式在严格选择手术指征的前提下是一种安全有效的微创方法。
对颈、胸椎疾病的治疗
   由于颈部解剖关系复杂,颈椎椎间孔的大小比腰椎要小,颈椎硬脊膜内是脊神经,并且是人体的呼吸、循环中枢而非腰硬脊膜内的马尾神经,手术过程中刺激硬脊膜会引起更大的生理反应,给麻醉提出了更高的要求等方面的因素,使得椎间孔镜技术在颈椎相关疾病方面的治疗开展较少,毋庸置疑的是,随着技术的进步,设备和器械的改进,不久椎间孔镜下治疗颈椎疾病必定是其适应症之一。王 鹏等人[23]对下颈椎侧方椎间孔镜入路的应用解剖进行研究发现臂丛前后入路均可直视神经根对椎间孔周围病变进行操作,通过与颈椎横突与膈神经及颈交感干的距离测量结果表明与臂丛前入路相比,臂丛后入路不易伤及膈神经和颈交感干。而且,臂丛后路不容易伤及胸导管。但臂丛前后入路均应注意保护椎动脉,同时也应注意刺破双侧胸膜顶。这为以后开展经臂丛前后入路的颈椎椎间孔镜手术提供了理论支持。
   胸椎因为肋骨的存在,较颈椎和腰椎明显不同。正常解剖位置下胸椎的椎间孔受肋骨的遮挡,临床上难以直接经胸椎椎间孔构建手术通道。如果盲目用环踞对椎间孔扩大必定要锯掉一部分肋椎关节及肋骨,则会对解剖结构的稳定性产生影响,正是这点,导致现在临床上仍不能有效开展经胸椎椎间孔镜手术。
   现在临床上对经皮椎间孔镜技术的适应症并没有一个明确的规范,随着这项技术的不断成熟,设备、器械的不断改进,适应症范围也将进一步扩大[24],但是任何技术都有自身的优点与缺点,因此我们要不断总结临床经验,扬长避短,科学运用这一新生的先进技术。总之,经皮椎间孔镜技术,作为一项极具发展前途的新技术[25],它的临床适应症有待我们进一步规范。作为一名想熟练掌握该技术的临床医生来说,不仅仅要了解该技术的发展过程,理解这一技术的手术理念精髓,正确认识这一技术在临床治疗脊柱相关疾病中的优势与不足,认真选取临床适应症[26],充分发挥它小通道、治大病的优势,做到真正的“悬镜观天下,一洞察秋毫。”
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