分叉病变治疗的策略与技巧篇--- PCI那些事

   冠状动脉分叉病变作为复杂病变的亚组占日常经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)总量的15~20%。置入药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)目前已成为分叉病变PCI的常规手段,这源自于与裸金属支架相比,DES优越的造影和临床结果。技术的改良包括应用高压后扩张、对吻扩张,血管内超声指导等,筛选适合的病变采用双支架术治疗和主干单支架术后,暂缓对造影结果欠佳单无显著功能学意义的分支处理,反而会导致更好的结果,甚至于与非分叉病变的疗效相似。
   使用DES的介入治疗分叉病变曾被认为是支架内血栓(stent thrombosis, ST)的预测因子。然而,现有报道ST率还是低的,且独立于治疗技术。因此,鉴于越来越多的复杂病变成功接受PCI治疗。当代的随机研究显示就临床和造影结果而言,与主干置入支架,必要时分支支架术相比,常规主干和分支都置入支架并无获益。所以,目前必要时分支支架策略是首选策略;然而,在某些情况下,将更为复杂的双支架技术作为意向性治疗策略是必要的。
解剖学和分叉病变的治疗
   在血管的分叉部位,局部解剖学,血流状态和病变的发生和进展是内在相关的。根据Murray定律,动脉分配血流是根据最小做功的原则来优化能量和掌控分叉部位的血管直径。Murray定律是个立方定律,所以日常应用有困难。基于分叉部位的定量冠脉造影分析,Finetet等发现,主干血管直径与两根分支血管直径之和的比例总是为2/3(=0.678),这是一个重要的数学关系式,它为介入术中选择器械提供了可靠的依据,无论是双支架还是对吻球囊扩张都必须按照这一公式来选择器械和扩张压力。
   在血管分叉部位,病变很少累及嵴,斑块通常首先出现在分叉分水岭的对侧血管壁。分水岭的血流是层流,导致局部血管壁剪切力升高,而这可以保护动脉壁免受血浆脂质和白细胞的侵润。多个结合了计算机流体力学描绘的局部剪切力分布图与血管内影像学的研究发现局部剪切力与斑块厚度呈负相关,这证实了尸解所发现的局部血流与病变之间的关系。病理学分析和血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)及光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)所获得的冠脉内影像也证实:斑块,特别是容易破裂的薄纤维帽纤维脂质斑块(thin-cap fibroatheromas,TCFA)主要好发于分叉开口的附近伴剪切力降低的部位。
必要时分支支架术和双支架术之争
  
以往一直存在关于使用DES的分叉病变介入治疗,是采用主干置入支架,必要时分支支架术,还是常规双支架术。已有的数个较大样本量的随机研究试图解答这个问题。
   在NORDIC分叉研究中,413例使用雷帕霉素洗脱支架的分叉病变介入治疗患者随机分入必要时支架术组或双支架术组。6个月MACE在两组间没有差异(必要时支架组2.9%,双支架组3.4%)。两组14个月明确的支架内血栓发生率都很低(1%和0.5%;p=ns)。8个月时,必要时支架组和双支架组主干造影再狭窄率相似(4.6%比5.1%;p=0.84),而分支造影再狭窄率分别是19.2%和11.5%(p=0.062)。必要时支架术分支置入支架的比例是4.3%。两组6个月TLR都很低(1.9%比1%;p=0.36)。
   BBK研究评价了202例患者随机应用分支常规T支架术和必要时T支架术的疗效。所有患者都置入雷帕霉素洗脱支架,其中80%的病变是真性分叉病变。必要时和常规T支架术组的分支再狭窄率分别是9.4%和12.5%(p=0.32),而与此相对应的TLR分别是5.0%和7.9%(p=0.39)。明确的支架内血栓发生率分别是1%和2%(p=1.0)。必要时支架术组分支置入支架的比例是18.8%。
   CACTUS研究共计入选了350例分叉病变患者,其中94%属于真性分叉病变。随机应用挤压技术或必要时支架术。两组间的MACE率没有差异(15.8%比15%),支架内血栓发生率分别是1.7%和1.1%。6个月挤压支架术和必要时支架术组间的主干及分支的再狭窄率都没有差异(4.6%比6.7%;13.2%比14.7%)。相应的TLR率分别是5.6%和5.8%(p=1.00)。必要时支架术组分支置入支架的比例是31%。
   BBC ONE研究评价了500例使用紫杉醇洗脱支架的分叉病变介入治疗患者随机应用必要时T支架术或双支架术(挤压或裙裤支架术)的疗效。9个月临床随访,两组间的MACE发生率差异显著(必要时支架术组8.0%比双支架术组15.2%,p=0.009)。双支架术组疗效较差主要是因为更高的围手术期(<30天)心梗发生率(11.2%比3.6%, p=0.001)。虽然明确的支架内血栓发生率在数量上的差异,更倾向于必要时支架组,但两组没有统计学差异。必要时支架术组中有7例(3%)患者分支最终置入支架。双支架术组的手术和透视时间显著长于必要时支架术组。
   上述研究证实了在降低主干及分支再狭窄,TLR和总的MACE率方面,与必要时分支支架术相比,常规主干及分支均置入支架并没有优势。随访至14个月,双DES支架术也并没有增加不良事件率。鉴于此,如果局部解剖学适合的话,对技术要求更低、手术相关生物学标志物释放更少的必要时分支支架术是目前首选的分叉病变介入治疗策略。据估计约有70%的非左主干真性分叉病变适合采用这种治疗策。
分叉病变介入治疗的推荐策略
  
当我们面对一个分叉病变时,首先,我们必须充分暴露分叉部位的解剖学结构,特别是分支开口。这可以使我们能够对病变类型作出准确判断(真性还是非真性分叉病变,以及亚分型),而这对成功处理分叉病变至关重要。
分支血管
   分支的处理是分叉病变介入治疗成功的关键。首先必须判断病变是否仅局限于分支开口,若不是,则要明确病变延伸的范围有多少。其次,对于每个患者来说分支的重要性取决于它的直径及其供血范围。欧洲的专家共识建议在处理分支直径≥2.5mm,分支开口病变延伸>5mm的真性分叉病变时,双支架术是首选。而对于分支开口病变局限于5mm内的真性分叉病变以及所有的非真性分叉病变,采用必要时支架术则是合理的。通过判定分支的重要性,术者可以在主干置入支架后,对分支的结果是否理想作出判段;若结果欠佳,则如何进一步处理。例如,对于直径<2.25mm的分支来说,即使主干置入支架后,分支开口的结果不满意,也并不主张使用匹配直径的球囊去过分扩张以追求完美的影像学效果,因为万一发生血流受限的夹层,如此小的血管是不适合置入支架的。诸如此类情况,只要保持分支血流通畅即可,因为,从长远来看,这种情况很少会引起心绞痛,即使复查造影时分支开口(再)狭窄,而这在临床上是没有意义的,所以不需要再次介入治疗。所以对于较小直径的分支,使用“压导丝”技术保护分支免于闭塞即可。然而,我们必须牢记的是:直径>1mm的分支闭塞会有14%的可能性发生心梗,若直径>2.0mm的分支严重受累的话(狭窄>70%和/或血流   与上述相反,若直径≥2.5mm的分支在主干置入支架后发生闭塞或明显的狭窄(>75%直径狭窄),则需要使用球囊扩张将狭窄程度降至<75%并确保TIMI3级血流。凭此,可以降低降低围手术期心梗和心绞痛的风险,并进一步减少再次介入的可能性。这里必须强调的是完成最终对吻扩张(final kissing balloon inflation, FKBI)的必要性,通过FKBI可以纠正单纯扩张分支所导致的主干支架钢梁变形。如果FKBI后,出现分支闭塞、血流受限的夹层或>75%狭窄伴或不伴有TIMI血流<3级,则分支必须置入支架。当然,现今可以通过测定分支血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)来指导受累分支的处理策略,若FFR>0.75,则分支不需要进一步处理;若FFR<0.75,则需行球囊扩张,再次测定FFR仍<0.75,若分支解剖学适合的话,就需要置入支架。
   分叉病变介入治疗技术中另一个要点就是近段后扩张。根据Murray定律,分支直径越大,跨越分叉部位主干直径的衰减就越明显。所以在如何确保近段主干支架贴壁中,这种主干在分叉两端直径的不匹配是术者必须要关注的。球囊对吻扩张可以扩张近段主干支架,然而,最近的体位模拟实验显示两个球囊对吻扩张可导致支架非对称性扩张,并引起近段主干血管的过度扩张。早期的体位实验是基于刚性的血管模型,所以往往低估了对吻扩张对近段主干的损伤。最近的一个体位实验使用了顺应性好的硅胶血管模型,它显示对吻扩张对近段主干的损伤程度取决于对吻时球囊的位置,建议对吻扩张的球囊尽可能减少突入主干的长度,进而减少对主干支架和血管的过度扩张,另再使用一枚与近段主干参考血管直径相匹配的球囊行近段后扩张以确保近段支架贴壁,又避免过度扩张。
分叉病变介入中的病变相关的治疗策略
“保持通畅”(Keep it open)策略
   这个策略仅适用于分支不适合置入支架或无临床意义的局限或弥漫的分支病变。具体操作入选:下两根导丝进入主干及分支;如果需要扩张主干,不扩张分支;主干置入支架并后扩张(包括分叉近段和远段主干),选用直径匹配的球囊,所有上述操作都是分支在“压导丝”技术保护下进行。操作结束就意味着手术完成,而不考虑再次下导丝进入分支并扩张分支。
必要时支架策略
   该策略包括:主干先置入支架,而分支只有不理想的情况下才考虑置入支架。适合以下分叉病变:分支适合置入支架的非真性分叉病变,或分支病变局限于开口5mm以内的真性分叉病变。操作如下:下导丝进入主干和分支;如有需要,预扩张主干及分支,通常分支只有在开口严重钙化狭窄,或者分支发出的角度极端不利时才予以预扩张。预扩张分支并不能预测再次下导丝进入分支及造影成功。更为常见的情况是不主张常规预扩张分支血管,原因是分支预扩张有导致夹层的可能,这会增加导丝从分支开口近端网眼进入分支,使得分支开口不能被主干支架的钢梁充分覆盖,因为体外实验证实,采用必要时支架术,要求从分支开口远端的网眼进入分支,这样行对吻扩张后,可以确保分支开口的近端侧被主干的钢梁充分覆盖。此外,导丝如果进入夹层,会导致分支受累加重甚至闭塞。
   在选择主干支架的直径时要参照远端参考血管直径,以最小化嵴移位的程度,这可以降低主干置入支架后分支闭塞的风险并利于再次下导丝进入分支。此外,确保近段主干支架膨胀、贴壁良好可以预防导丝交换时走行在支架下。如果分支的结果满意的话(直径狭窄<75%或FFR<0.75),手术即可结束。万一分支结果欠佳,则只有在再次下导丝进入分支后,原先受压的导丝才能拔出来。如果下分支导丝遇到困难,则使用近段优化技术会有帮助,这要求使用一枚6mm长的直径偏大的球囊定位于近段主干嵴一侧,膨胀球囊来扩张分支开口处的支架钢梁,使得支架网眼扩大并突入至分支开口,利于导丝进入分支。接下来就是扩张分支:如果需要高压力扩张,建议使用非顺应性球囊,可以避免高压力时球囊过度扩张引起分支开口夹层。再就是以中等程度的压力(通常是8atm)完成对吻扩张以纠正之前单独扩张分支开口所导致的主干支架钢梁的变形,要求先膨胀主干的球囊以避免斑块或嵴移位影响主干。两个对吻球囊要求是短球囊以避免地理丢失,按照分支的远端参照血管直径来选择球囊。万一球囊难以通过分支开口的支架钢梁,这是尝试换用1.5mm的球囊。如果对吻扩张后,分支结果仍然不理想(残余狭窄>75%, 或TIMI血流<3, FFR<0.75, 血流受限的夹层, 急性闭塞), 则分支必须置入支架,尽管有TAP术式、裙裤支架术,内挤压术等多种术式可以使用,但此时T支架术仍是是最常用的技术。
作为意向性治疗的双支架技术
   目前,使用两个支架的分叉病变PCI主要是由必要时分支支架术转换而来的(大血管直径的分支发生急性闭塞、血流受限的夹层、>75%的残余狭窄以及TIMI血流<3)。但我们必须清醒得认识到,以往的研究在评价必要时分支支架术时,入选的大部分分叉病变的分支开口病变都是局限性狭窄,因此,这些研究结果展示的必要时分支支架术的有效性仅针对这一类病变。而在实际临床工作中,我们常常会遇到大分支伴有不仅仅局限于分支开口的弥漫性病变的分叉病变,对于此类分叉病变,如果使用必要时分支支架术式是不可能处理好的,反而会增加分支闭塞及围手术期心梗的风险。据估计日常工作中约有30%的非左主干末端真性分叉病变是需要使用意向性双支架术治疗的。
裙裤(culotte)支架技术
  
裙裤(culotte)支架术是裸金属支架时代建立起来的一种双支架技术,当时由于术后随访期内的MACE发生率过高而被淘汰。随着药物洗脱支架的应用,culotte技术又再次浮出水面。
一 Culotte技术要点
 
 该技术的主要步骤:首先可以将两根导丝置入到两侧血管内,完成球囊预扩张后,退出相对较为平直血管内的导丝,而保留走行较为扭曲一侧的导丝,这一侧的血管也是准备首先置入支架的。如果我们将走向平直侧的血管视为主干血管的话,那么,多数情况下前降支就属于主干血管,而回旋支和对角支就属于分支血管。对于右冠状动脉远端的分叉病变来说,多数情况下左室后侧支比较扭曲,故属于分支血管。在应用culotte技术的时候,术者一定要注意不能局限于传统意义上的主干与分支血管,必须强调平直侧血管才是主干血管,以免支架置入顺序不同而造成严重的后果。移出的那根导丝在后面还再次穿越支架中使用。
 第一根支架膨胀时必须完全覆盖近端的病变,这是因为第二根支架是限定在第一根支架内的。由于第一根支架跨越了分叉口,因此必须用高压球囊进行充分扩张,使其完全贴壁。然后另外一根导丝穿过该支架的侧孔进入到没有置入支架一侧的血管内。如果目标球囊不能通过,可以从最小直径(1.5mm)的球囊开始分步扩张,直至目标球囊能够通过并进行最大限度的扩张,使得第一根支架的侧孔完全开放,便于第二根支架的通过。退出第一根血管内的导丝,第二根支架的近端一般恰位于第一根支架内或者完全平齐。同样,需要高压球囊进行充分的贴壁后扩张。继之,再次将导丝通过第二根支架的侧孔送到第一根血管内,同时施行交替球囊扩张和最终对吻扩张。Culotte技术看似简单,但是术者事先必须考虑到的问题是该技术最佳适应对象是两侧血管的直径要十分接近,否则第二个支架的直径偏小会造成贴壁不良,这尤其见于分叉前的近端血管段。第二个问题是支架本身的几何学形状。例如,闭环设计的支架,其最大开放侧孔直径一般较小,此种支架不适合采用culotte技术,相反,开环设计的支架因其侧孔很大,故最适合采用culotte技术。Ormiston在体外模拟研究中发现不同形状支架的侧孔直径,同为3mm直径的Bx Velocity, Express和Liberte支架经过20atm的高压扩张后,三者最大侧孔长径分别为3.2mm,3.3mm 和3.6mm,而最小短径则分别为2.8mm, 3.3mm和 3.4mm。如此可见,在选择支架平台时必须充分考虑这一重要参数。
二 Culotte技术临床
   研究在Nordic-II研究中,424例患者随机入组经典挤压(crush)组或裙裤(culotte)支架组。真性分叉病变在culotte术组更常见(82.3%比73.3%,p=0.03),crush组最终对吻扩张(FKBI)成功率显著低于culotte组(85%比92%, p=0.03)。6个月时两组间的MACE发生率相似(4.3%比3.7%,p=0.87)。支架内血栓发生率分别是1.4%和1.9%(p=0.73)。8个月时两组的造影再狭窄率都较低,但culotte组有降低整体(主干和/或分支)再狭窄率的趋势(crush组12.1%比culotte组6.6%,p=0.10),这源自于culotte组分支开口更低的再狭窄率(crush组10.5%比culotte组4.5%, p=0.046)。而culotte组更高的FKBI率也许可以解释其分支开口再狭窄率较低的原因。考虑到该研究MACE太低,没有足够的把握度来解读对于此类分叉病变,crush和culotte技术孰优孰劣。
双对吻(double kissing,DK)挤压技术
一 DK挤压技术产生背景
  
2002年意大利的Colombo医生根据已有的双支架术式发明了经典挤压(crush)技术,该技术的步骤如下:两个支架分别到达主干和分支血管内,分支内支架有3~5mm突入到主干内,主干支架近端距分支支架近端2~3mm,首先膨胀分支支架,退出支架球囊和分支导丝后,膨胀主干支架并挤压分支支架,最后对吻扩张。随后的临床研究发现经典挤压技术后最终对吻扩张成功率一般介于70~80%之间,而对于左主干末端的分叉病变可以达到90%以上。那么,有哪些因素造成了最终对吻扩张失败?
   首要的因素是分支支架严重变形,分支支架被球囊挤压后,撤除球囊时该支架理论上会再回弹一些,可是如果支架被球囊挤压的绝对充分,这种回弹是有限的。同理,当分支支架被主干血管内的支架挤压后就失去了回弹的可能,因此,在经典挤压术中,一旦分支支架被挤压便出现恒定的变形。支架是一个连续的整体,支架的变形不仅仅出现在突入主干的一部分和其开口区域,支架的整体必然发生适应性变化,所以支架与分支血管的下壁之间一定存在一个渐变的空隙。这个空隙在分支开口处应该是最大,这时当再次送入一根导丝进入分支血管时,导丝极易通过这个空隙后再转入分支支架的腔内,这是几何结构所决定的。
   第二个因素是支架钢梁的不规则重叠。分支支架的两层和主干支架的一层钢梁完全重叠在主干血管的近端,这三层钢梁可能有增加血栓栓塞的机会,但是研究发现经典挤压术后支架内血栓主要位于分叉部位,因此,这一顾虑可能不重要。而在分支血管的开口部位,分支支架和主干支架各有一层钢梁重叠在这一部位,这两层钢梁不规则重叠造成导丝等器械进入分支血管十分困难,同时,即使勉强通过了这两层钢梁,球囊扩张后所获得的有效面积也是极其有限的。
二  DK挤压技术步骤
  
正是由于分支血管开口和支架之间存在空隙,加之两层钢梁重叠在该处,造成导丝通过这一部位时阻力感非常明显,球囊再次沿导丝前行时更加困难。为此,主干支架释放之前,如果能够首先对变形的分支血管内的支架进行矫形,同时减少分支血管开口部位的钢梁,就应该能够消除最终对吻扩张的苦难。于是,我们开展了系列的体外模拟研究,并且提出了双对吻(DK)挤压技术(图1)。
   这一技术是在球囊挤压技术的基础上进行了改进,当主干球囊挤压分支支架后,立即进行第一次对吻,之后的步骤与经典挤压技术相同。由于经典挤压术中分支开口存在二层重叠不规则的钢梁,加之分支支架严重变形,造成对吻扩张成功率显著降低,而DK挤压术在球囊挤压后经第一次对吻扩张,不仅修复了变形的分支支架口,同时使得主干支架进入前在分支血管的开口没有金属钢梁,而且当主干支架膨胀后,分支开口只有一层钢梁,这一层钢梁就是主干血管支架的这层钢梁,排列规律匀齐,这样便使得对吻扩张变得十分容易,而且分支血管开口获得最大直径,理论上对吻扩张成功率可以高达100%,实际上我们DKCRUSH-1对吻扩张成功率也确实为100%。
   这里我们再将经典挤压对吻成功率低的原因描述一下:经典挤压后分支支架而与分支血管壁及其开口之间存在的空隙受主干与分支血管之间的角度所决定,角度越大,空隙越大,因此寻找出适当的角度或许能预测对吻扩张的成功率。当这一空隙较大时,导丝自主干支架的侧孔进入分支血管时,导丝很容易走行在分支支架和分支血管壁之间,而不是走行在分支支架的真腔内,这会造成即使导丝通过了,球囊无法进入血管内,或者是如不小心,球囊勉强进入分支血管并膨胀后,可将分支支架彻底压扁在分支血管内,后者将会出现严重的并发症。因此,导丝进入分支血管的状况必须通过几个相互垂直的体位投照来确认,一般来讲,导丝紧贴分支-主干血管的外侧缘进入分支且无或仅有较轻的阻力时,常表明导丝位于分支支架的真腔内。与经典挤压技术不同的是,DK挤压术中球囊挤压后分支支架变形程度较轻,而且由于只有一层金属钢梁在分支血管开口,且如果按照上述要求将导丝送入分支血管内,则对吻扩张更加简便易行。
   对吻扩张失败仅仅是增加分支的再狭窄率吗?它是否会增加主干血管的再狭窄率?Colombo早期报导的59例67个真性分叉病变,最终对吻扩张成功率30%。79%的患者接受冠状动脉造影随访,总的靶病变血运重建率为18.6%,其中对吻扩张成功组与失败组主干血管的再狭窄率分别为7.1%和5.5%(p>0.10)。而两组分支再狭窄率(分别为12.5%和35.0%),差异显著。一组148例的研究结果发现,对吻扩张失败组主干血管再狭窄率为15.5%,高于对吻扩张成功组(8.9%,p=0.33),而且前者主干支架的晚期丢失率(0.47mm)也高于后者(0.21mm,p=0.10)。上述两个小样本回顾性研究已基本显示出对吻扩张失败有增加主干血管内再狭窄率的趋势。
三 DK挤压技术的临床研究结果
  
我们于2005年10月首先报道了DK挤压技术的第一个pilot研究结果,通过对44例真性分叉病变患者的研究,发现经典挤压技术组最终对吻扩张成功率为80%,而DK挤压技术组为100%。同时,我们在这个研究中报道了DK挤压技术组造影剂使用量、使用的球囊数量及X线曝光时间均显著缩短。2006年3月香港Jim等医生采用同样的技术治疗几例分叉病变患者,该组医生将DK 挤压技术命名为Sleeve(袖子)技术。2007年1月,我们报道了88例真性分叉病变患者采用DK挤压技术的研究结果,该研究在进一步确定2005年第一个pilot研究结果的同时,发现了对吻扩张不满意(kissing unsatisfactory, KUS)的现象(即对吻扩张时分支血管开口处存在≥20%的直径狭窄)。
   自2005年。我们组织了比较经典挤压技术及DK挤压技术的前瞻性、多中心、随机研究(DKCRUSH-1研究)。该研究累计入选313例患者,术后8个月时进行冠状动脉造影复查,研究的一级终点是术后八个月内主要心脏不良事件,次要终点是晚期血管直径丢失及二元再狭窄率。两组患者临床基线特征之间无显著差异。没有完成最终对吻扩张的经典挤压技术组分叉前主干血管段晚期直径丢失及再狭窄率均显著高于DK挤压及完成最终对吻扩张经典挤压组。最终对吻扩张失败是造成分支血管开口再狭窄率增高、晚期管腔直径丢失增大的主要因素,经典挤压组总体再狭窄率达到36%,显著高于DK挤压组的12.3%。术后八个月随访内,经典挤压组最终对吻扩张失败亚组支架内血栓栓塞率达到5.1%。TLR增高是导致经典挤压技术组MACE显著增高的主要原因。经典及DK挤压组总计再狭窄率分别为32.3%和 20.3% (p=0.01),其中,发生在分支血管的再狭窄率在经典挤压组24.4%、DK挤压组12.3%(p=0.01),两组之间主干血管内再狭窄率之间无显著差异。经典挤压组中,FKBI成功亚组分支血管再狭窄率为20.9%,而FKBI失败亚组再狭窄率为36.6% (P=0.01), 均显著高于DK挤压组(p=0.02和p=0.001)。 经典挤压组及DK挤压组手术成功率分别为91.1%和96.1%,其中经典挤压组FKBI失败亚组为 87.2%、FKBI成功亚组为92.3%。虽然DK crush组有一例患者死亡,但是和经典挤压组相比较,两组院内MACE发生率之间差异无显著性。
   临床随访为100%,冠状动脉造影随访为82% (共计257例患者和 265个病变),平均随访时间为246±17 天。经典挤压组累计8个月内MACE发生率为24.4% (其中,FKBI失败亚组为35.9% ,FKBI成功亚组为19.7%), 显著高于DK crush 组 (11.4%, p=0.02)。Cox回归分析结果表明, 未用DK挤压技术和分支血管最小血管直径是预测未来MACE发生的独立因子。TLR的独立预测因子包括未用DK挤压技术和KUS。FKBI失败是术后支架内血栓栓塞的惟一独立预测因子。
   通过该研究,进一步发现在经典挤压术中,多体位造影确认导丝再次进入分支血管的位置至关重要。选择至少两个正交投照体位来判断导丝的走行路线非常必要,因为若不能将主干和分支血管完全分离开就不能确定导丝行走的准确方向,尤其是当两侧血管分叉角度刁钻时,普通的体位无法分离开两根血管。如此,造成的假象是分支导丝在分支血管支架的真腔内,但是改变体位后才发现导丝是走行在分支支架的下面,而且当球囊沿着导丝误入支架下面后进行扩张必然造成分支支架的进一步变形、分支血管开口无法得到金属支架的覆盖,推测随访期内再狭窄的发生是不可避免的。
   在DKCRUSH-1研究中,位于主干末端的分叉病变最终对吻扩张成功率很高。共有37例主干末端的患者入选,其中17例入选DK挤压组,20例入选到经典挤压技术组,只有一例没有完成最终对吻扩张,因此比较完成最终对吻扩张的经典挤压技术组(19例)及DK挤压(17例)组发现,KUS依然是决定患者预后的主要因素,术后8个月时经典挤压组完成最终对吻扩张的19例患者中无事件生存率只有47.3%,显著低于DK crush 组(94.1%,p=0.001)。这一亚组研究又再次证实了对吻质量的重要性。
   随后针对以往比较单双支架术随机对照研究的缺陷,我们又组织了DKCRUSH-II研究,该研究旨在比较DK挤压技术和必要时支架术(PS)治疗临床实践中非选择性的分叉病变的优劣。该研究中入选370例患者都属于真性分叉病变(Medina分型:1,1,1和0,1,1),其中急性心梗61例(16.5%),左主干末端分叉病变62例(16.8%),慢性完全闭塞性病变(CTO)开通后成为分叉病变24例(6.5%),DK组和PS组术前分支病变长度分别是15.4±11.3和14.9±12.5mm(p=0.842)。这都说明这一组患者是非选择性的能够反应实际临床情况的。研究发现: PS组中有28.6%的患者需转换入双支架组, PS组中有3例(1.6%)发生分支急性闭塞。两组间12个月时心脏性死亡和心梗率没有差异。DK组TLR显著低于PS组(4.3%比13.0%,p=0.005)。临床驱使TLR29例(DK组7例,PS组22例),缺血驱使TLR3例(DK组1例,PS组2例),这导致了PS组的TVR率的升高(14.6%比6.5%,p=0.017)。但是DK组和PS组的累计MACE发生率没有差异(10.3%比17.3%,p=0.070)。DK组总的和明确的支架内血栓发生率分别是2.7%和2.2%,而PS组分别是1.1%和0.5%。针对非选择性的冠状动脉分叉病变的DKCRUSH-II研究结果表明:双对吻挤压术减少了主干及分支的再狭窄率,进一步导致了TLR和TVR的降低。
   对于较低危险积分的无保护左主干病变(ULMCA)或病变位于左主干开口或体部的患者,置入药物洗脱支架与冠脉旁路移植术(CABG)有相似的疗效.与此不同的是, ULMCA分叉病变在技术上更有挑战性,往往需要双支架技术,但远期疗效欠佳。以往研究显示DK挤压和裙裤(culotte)支架术都能有效治疗非左主干分叉病变,但这两种技术的持久性及安全性在ULMCA分叉病变中尚未被随机比较过。鉴于此,我们设计了DKCRUSH-III研究,试图来分析DK挤压和culotte支架术处理ULMCA分叉病变后1年主要不良心脏事件(MACE)的差异。来自中国,意大利,美国及泰国18个中心419例ULMCA分叉病变患者随机入选至DK(n=210)和culotte(n=209)组。主要终点是1年的MACE发生率,包括心源性死亡、心梗、靶血管血运重建(TVR)。次要终点是8个月的支架内再狭窄(ISR),安全性终点是支架内血栓(ST)。并使用SYNTAX和NERS积分进行危险分层。结果显示:与DK组相比culotte组有更高的1年MACE率(6.2%比16.3%,p<0.05),这主要是由增加的TVR导致的(4.3%比11.0%,p<0.05)。culotte和DK组的分支ISR分别是12.6%和6.8%(p=0.037), Culotte和DK组的明确的ST发生率分别是1%和0(p=0.248)。在分叉角度≥70度、NERS积分≥20和 SYNTAX score≥23的患者中,1年的MACE率在DK组分别是3.8%, 9.2% 和7.1%,与culotte组(16.5%, 20.4% 和 18.9%, 所有都p<0.05),差异显著。
   DKCRUSH-III研究的主要发现是:与DK挤压术相比,culotte术治疗UPLMCA分叉病变显著增加1年的累计MACE率,这主要是由增加的TVR所致。回顾性研究显示:对于UPLMCA分叉病变而言, 单支架策略优于双支架术(包括V支架术,对吻支架术)。实际上, culotte 支架术是一种反向的T支架术,会增加分支置入支架后,发生主干急性闭塞的可能性。本研究中术中主干急性闭塞发生率是1%, 而这左主干末端分叉病变来说是灾难性的, 有一例患者就死于LAD急性闭塞。在ISAR-LEFT MAIN 研究入选了384例远端ULMCA病变,其中98%都使用culotte术处理, Cypher支架组一年MACE率是15.8%, 再狭窄率19.4%,这与我们的研究结果(分别是14.4%和12.6%)具有可比性。除了Cypher应用于分叉病变存在有其支架平台闭环设计的缺陷,我们有理由推测如果对该研究行远端分叉亚组分析,其再狭窄率会更高。我们发现:与以往的研究结果一致的是,再狭窄绝大部分位于分支开口。鉴于此, 考虑到入选ISAR-LEFT MAIN研究的患者比本研究的患者低危, 我们不得不认为DK挤压优于culotte支架术。体外模拟试验和血管内超声研究发现:culotte支架术后分支开口通常存在有间隙或金属嵴,这使得分支开口不能被支架完全覆盖,进一步导致再狭窄和靶病变血运重建的增加。与此不同的是,DK挤压术通过两次球囊对吻扩张, 使得分支开口得以被支架完全覆盖, 降低了再狭窄率。
   DK挤压技术疗效的持久性在通过NERS或SYNTAX积分进行危险分层的中高危患者中得到了证实。不仅如此,在远端分叉角度≥70度的患者中,该技术的临床有效性也得以维持。 应用复杂支架技术处理分叉病变是支架内血栓的独立预测因子. 尽管尚缺乏充分的证据在UPLMCA分叉病变中也是如此. 本研究中支架内血栓的发生率(<1%)和ISAR-LEFT MAIN研究相似。其中culotte组的支架内血栓率(1.0%)稍低于Erglis等报道的1.9%和Adriaenssens等报道的1.6%。 所以应用DK挤压和culotte支架术治疗ULMCA分叉病变是安全的,DK挤压技术优化了分支开口支架膨胀,进一步降低了支架内血栓的风险。
   分叉病变介入治疗的临床经验告诉我们没有两个分叉病变是完全相同的,不存在一种治疗策略可以应用于所有的分叉病变。个体化的治疗策略以及对技术的优化是确保分叉病变介入治疗成功的关键。对于大部分简单的分叉病变采用必要时分支支架技术是合理的,但对于复杂分叉病变强行采用单支架术式会增加分支丢失的风险,因此建立复杂分叉病变的标准具有重要的临床意义。鉴于此,我们开展了DEFINITION研究,从1550例真性分叉病变(Medina1,1,1或0,1,1,分支血管直径≥2.5mm)中建立复杂分叉病变的标准(见表1),并通过3660例真性分叉病变(30.3%为复杂分叉病变)来验证该标准,研究结果发现:与简单分叉病变相比,复杂分叉病变介入术后1年的心源性死亡、心梗、TLR、TVR及MACE率显著升高;对于简单分叉病变,常规采用双支架技术并不能获益,且增加院内的支架内血栓发生率;但对于复杂分叉病变而言,与双支架术相比,采用单支架术显著增加院内心梗率(5.0%比8.4%, p=0.026)和1年的心源性死亡率(2.8%比5.3%, p=0.035)。
总结
   现有的循证医学结果表明:在决定分叉病变的介入策略前,需要对分叉病变进行危险分层,筛选出复杂分叉病变。对于复杂分叉病变,DK挤压技术在降低分支再狭窄、靶病变血运重建及主要心脏不良事件率方面优于经典挤压术和裙裤支架术;DK挤压技术包含以下5个技术步骤:分支支架植入、球囊挤压、第一次对吻扩张、主干支架植入和最终对吻扩张。其中关键的技术要点包括;两次下导丝进分支都要求从近端支架网眼进入和使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。





 


    2015/10/10 16:44:42     访问数:8582
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