预激综合征合并心肌梗死的诊断

作者:刘仁光[1] 常清华[2] 
单位:锦州医科大学附属第一医院[1]
辽宁医学院附属第一医院[2]
  预激综合征易掩盖或酷似心肌梗死心电图,预激综合征合并心肌梗死多年来一直是临床心电图诊断的难点。现结合文献和我们的研究简述预激综合征与心肌梗死心电图的相互影响和预激综合征合并心肌梗死的诊断。
1. 预激综合征对心肌梗死心电图的影响
  (1)正向δ波可掩盖坏死性Q波,负向δ波可酷似坏死性Q波。为排除δ波对心肌梗死的影响,鉴别最可靠的方法是消除δ波或借助顺向型房室折返性心动过速QRS波形均有助鉴别。(2)预激综合征的继发性ST-T改变可酷似和掩盖上述缺血、损伤改变,掌握二者特点有助识别。①预激综合征继发性ST-T改变的特点 方向与δ波向量相反;程度与δ波的大小成正相关;形态:ST段改变呈非水平型,T波倒置呈非对称型。②预激综合征合并原发性ST-T改变的特点 δ波明显时出现与δ波同向的ST-T改变;ST段下移呈水平型,T波倒置呈对称样改变;特别是在δ波无明显动态变化而伴随临床症状出现区域性(冠脉供血)导联ST-T动态变化或伪正常化,均提示合并有原发性ST-T改变。
2. 心肌梗死对预激综合征心电图的影响
  心肌梗死影响预激综合征的心电图表现 显性预激旁路下传心室时间快于正路,是产生典型心电图表现的电生理机制。急性心肌缺血、梗死累及到旁路或累及到正路时均可影响预激综合征的典型心电图表现。(1)缺血/ 坏死累及旁路 旁路缺血→旁路传导减慢(旁路I°阻滞)→PR 间期缩短程度减少、δ波减小;旁路坏死→旁路失去除极能力(旁路Ⅲ°阻滞)→PR 间期变正常(正路下传)、δ波消失。(2)缺血/ 坏死累及正路 引起正路I°(或Ⅲ°)阻滞→PJ间期延长和QRS增宽。(3)缺血/ 坏死同时累及旁路和正路 旁路、正路同时缺血→均传导减慢→旁路和正路Ⅰ°阻滞→PR延长(缩短程度减少)和 PJ延长;旁路正路均不能前传→旁路和正路Ⅲ°阻滞,表现为房室分离,缓慢逸搏心律。
  心肌梗死诱现预激综合征心电图表现 对潜在性(隐性)预激,旁路不应期长>PP间期或下传心室时间长于正路,心电图无预激表现。当心肌梗死缩短旁路不应期/延长窦性PP间期(不应期旁路)时,均可诱现预激表现。①前壁(交感神经分布丰富)心肌缺血、梗死,常伴交感神经兴奋增高,可使旁路有效不应期缩短,当旁路不应期旁路不应期,或影响AVN,抑制正路下传(>旁路)均可诱现预激表现。自主神经影响消除后预激表现消失。
3. 预激合并心肌梗死诊断
  并急性心肌梗死 ①预激综合征患者,伴随临床症状出现原发性ST-T改变,提示急性心肌缺血。②临床症状持续30min并用硝酸甘油不缓解时,应想到急性心肌梗死,结合心肌标记物升高或符合心肌梗死后ST-T动态演变规律有助急性心肌梗死诊断。③同时累及旁路 旁路位于缺血/梗死区,PR间期缩短程度减小+δ波减小或消失提示缺血累及旁路,示旁路Ⅰ°或Ⅲ°传导阻滞。④同时累及正路 PJ间期延长(PR间期不变)+QRS增宽示累及正路致Ⅰ°或Ⅲ°房室阻滞或束支阻滞。
  ⑤正、旁路同时受累 PR间期延长+PJ间期延长或Ⅲ°房室阻滞提示缺血/梗死累及正路+旁路。
  并陈旧性心肌梗死 对陈旧性MI需消除δ波,方能做出定位诊断。①物理方法或药物:加速正路传导或抑制旁路传导,使旁路下传心室慢于正路消除δ波;②食管心房调搏:用程控早搏(S2)反扫,当S2遇旁路不应期时即可消除δ波;③预激间歇时或顺向房室折返性心动过速发作,均可排除旁路前传影响,有助陈旧心肌梗死的诊断和定位。

    2015/10/10 10:07:11     访问数:899
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