经食道超声心动图在成人继发孔+ASD+封堵治疗中的应用价值

作者:王静静[1] 马小静[1] 夏娟[1] 袁媛[1] 何亚峰[1] 
单位:武汉亚洲心脏病医院[1]

摘要

目的 :探讨经食道超声心动图 (TEE)在成人继发孔房间隔缺损(ASD)介入及外科微创封堵术治疗中的应用价值 。方法 :以 2012年 1月至 12月间通过经胸壁超声心动图 (TTE)及 TEE筛选的行介入封堵(91例)及外科微创封堵(43例 )治疗的134例成人(>15岁)单纯继发孔ASD患者为研究对象 ,介入组患者术中行TTE监护,外科微创组患者术中行TEE监护 。对术前TTE和TEE相关参数及手术结果进行对照分析 。

结果 :两组患者ASD缺损径的TEE测值均显著大于TTE测值(P均<0.01),最大缺损径的TEE测 值均显著大于TTE测 值[(198± 5.2)mm比(187± 4.9)mm],P<0.01;最大缺损径的TTE测值与封堵器大小间相关性(介入组r=0.926,外科微创组r=0.215)均低于TEE(介入组r=0.965,外科微创组r=0.627),P均 <0.01。

结论 :经食道超声心动图对房间隔缺损的大小评估优于经胸壁超声心动图 ,应作为成人房间隔缺损封堵患者术前筛查的常规检查,在外科微创封堵房间隔缺损中作为实时监测引导、即刻评价疗效具有重要价值。

关键词 :超声心动描记术;房间隔缺损;外科手术,微创性

继发孔型房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)约占ASD的70%,是封堵治疗的主要选择类型,多项大型临床实验也证明了人工封堵装置治疗ASD的可行性及长期安全性。2000年起一种在介入封堵技术的基础上发展起来的微创非体外循环下ASD封堵术在国内外开始应用于临床,它具有介入封堵技术同样的优点,同时又能弥补介入封堵的不足,满足一部分无法行介入封堵患者的需要。这里主要探讨经食道超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)在成人继发孔ASD介入及外科微创封堵治疗中的应用价值 。

1.  资料与方法

1.1研究对象选择

2012年1~12月在武汉亚洲心脏病医院通过经胸超声心动图(transthoracicechocardio_graphy,TTE)及TEE筛选的91例行介入封堵及43例外科微创封堵治疗的成人(>15岁)单纯继发孔ASD患者为研究对照 ,其基本情况见表 1。

1.2仪器

TTE采用PhilipsiE33(S5-1探头;S8-3探头)。TEE采用Philips Sonos5500(T6H探头;T6207探头),PhilipsiE33(S7-20mni探头)。

1.3方法

1.3.1术前评估:所有患者经TTE检查,排除其他需外科治疗的心脏疾病,如原发孔ASD、肺动脉瓣狭窄、肺静脉异位引流及房间水平右向左分流等,同时观察ASD的大小、位置和分流方向,测量并记录胸骨旁四腔、胸骨旁主动脉根部短轴、剑突下双房三个切面的ASD最大径,以及房间隔伸展径、各残端长度,并对残端厚度进行评估。房间隔伸展径为房间隔总长度,于收缩末期胸骨旁四腔切面测量。将胸骨旁四腔、主动脉根部短轴切面及剑突下双房切面中测量的ASD最大测值作为ASD最大缺损径,为术中医师选择封堵器型号的重要依据。手术前所有患者在超声中心再次行TEE检查,重点评估ASD情况,方法及重点同 TTE,于食管中段的四腔心切面(160~180°)、主动脉短轴切面(40~60°)、双房切面(90~110°)测量房间隔缺损径,房间隔伸展径于食管中段四腔心切面测量。

1.3.2筛选标准:①继发孔型ASD(单孔缺损),排除原发孔房间隔缺损、三房心、肺静脉异位引流、肺动脉瓣狭窄、严重瓣膜返流及房水平右向左分流的重度肺动脉高压患者;②右心室容量负荷增加;③分流方向为左向右分流;④除主动脉根部后方房间隔残端可缺如或不足外,上下腔静脉及右上肺静脉入口处残端、主动脉根部对侧房间隔残端、二尖瓣瓣环处房间隔残端≥ 5mm(厚度小于2mm、活动度较大、无支撑力的房间隔残端测量时计入ASD缺损径内);⑤房间隔的伸展径大于所选用封堵器左心房的直径。

1.3.3术中超声心动图 :外科微创封堵术中全程行TEE监护,包括右房壁荷包位置的选择、鞘管的置入、封堵器释放。介入封堵术中于封堵伞完全释放前、后分别行TTE检 查,即时评价 手术效果。TEE及TTE重点观察封堵器伞盘形态是否正常、有无骑跨,伞面是否与房间隔平行,房间隔残端是否位于两伞面之间 ,伞盘是否环抱主动脉根部,封堵器是否影响房室瓣活动和肺静脉、上下腔静脉的回流以及房水平有无残余分流。若封堵器形态位置正常、对周围组织无影响、没有>2mm的残余分流
时认为封堵成功。

1.4统计学方法

使用SPSS13.0分析软件。计数资料采用百分率表示,应用卡方检验,计量资料以均数 ± 标准差(-x± s)表示,比较采用t检验。采用线性回归分析法分析 TEE/TTE的最大缺损径测值与封堵器大小的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE与 TEE测量结果两组病例的各切面 ASD缺损径及最大缺损径的TTE测值显著小于 TEE测值,但房间隔伸展径的TTE测值显著大于TEE的测值 (P<0.05)。见表 2。

2.2手术结果

介入组89例封堵成功,成功率 97.8%(89/91),术中使用封堵器型号14~36(26.0 ± 56)mm,2例失败病例中1例患者选择当时最大型号封堵器,在术中推拉实验时脱入右心房,术中 TTE检查发现房间隔残端部分撕脱,后转为外科直视修补术,另1例因术中放置封堵器后出现Ⅲ度房室传导阻滞而改为外科直视修补术。外科微创组42例封堵成功,成功率97.7%(42/43),术中使用封堵器型号20~40(33.9 ±4.7)mm,封堵失败1例病例在术中TEE时发现房水平3mm残余分流,因考虑对患者预后无明显影响,亦未出现溶血征象,遂未处理所有病例术中未出现封堵器脱落、栓塞。见图 1、图 2。

2.3封堵成功病例TTE及TEE量的ASD最大缺损径与手术选用的封堵器大小之间线性回归分析结果

两组病例 TTE测值与封堵器大小间相关性均低于 TTE,介入组TTE和TEE测值与封堵器大小相关性均较外科微创组高。见表3。

3讨 论

目前越来越多的继发孔型患者选择心导管封堵治疗,但对于部分缺损较大、边缘较短的ASD,采取介入封堵治疗具有较大难度及风险。而外科微创封堵术使用的输送鞘管方向是垂直于房间隔,且输送路径较短,术者更容易操作,在利用牵拉动作评估封堵器契合的牢固程度时外科医师可以使用比介入封堵术者更大的力量,以保证封堵器牢固的契合在房间隔上,因此对于缺损较大、边缘较短的ASD更容易封堵成功。两组病例的 ASD最大缺损径测值的统计结果显示,外科微创组的ASD最大缺损均值大于介入组,与临床适应症的选择相符合。

比较TTE与TEE这两种不同方法的相应测值,发现两组病例的房间隔伸展径TTE测值均大于TEE测值,这与国内相关文献研究结果一致。考虑原因在于,TEE探头局限于食道内 ,虽然可从0~180°多平面扫查,但无法像TTE探头那样可以任意调整扫查部位和角度,因此对显示房间隔的最大伸展径方面不及TTE。而两组病例的ASD最大缺损径TEE测值显著大于TTE测值(P<0.01),这与徐新华、吴勤等及康彧等报道的结果(P>0.05)不一致。这两篇报道中的病例均为外科微创封堵患者,前者病例数较少,仅10例,而后者病例数为95例,但其中包括小儿患者。因此,考虑选择的研究对象的不同影响了分析结果。

在封堵成功病例的ASD最大径测值与所选用封堵器大小之间的相关性分析结果中,两组病例组内比较TTE测值与封堵器大小间相关性均低于TEE,表明TEE的ASD缺损最大径测值较TTE更接近实际值。这与两种检查方法的特点有密切关系。TTE操作安全、方便 ,而且患者无痛苦,应用较普遍,但容易受肺气、体型、肠气及胸壁畸形等影响,对于胸壁厚、肺气多的患者,图像清晰度较差,因此测量值的精确度容易受影响。TEE则是直接将探头放置在紧邻心脏后方的食道内,能近距离扫查心脏内结构,而不受胸壁和肺气干扰,术中运用时不干扰手术视野,图像显示清晰,尤其对于心脏后部的房间隔的显示具有明显优势,因此对于ASD的评估较TTE更加精确 。

而两组间比较封堵成功病例的TTE和TEE测值与所选用封堵器大小相关性,发现介入组均较外科微创组高。考虑原因主要是介入组病例的ASD缺损径较外科微创组小,因此测量误差较小,这表明对于缺损较小的成人患者,无论是TTE还是TEE测量的缺损径测值均较缺损较大的患者准确。ASD患者早期一般无明显临床症状,因此成年或老年患者较多,TTE检查中常因为胸壁较厚、肺气较多而影响图像质量,导致无法准确地对ASD进行评估。因此对于成人患者,尤其是缺损径较大时,手术前应尽量行TEE检查,对ASD进行准确的评估,以提高手术成功率。

在术中应用方面,介入组手术中1例患者TTE检查发现残余分流,位于封堵器边缘下方下腔静脉处残端房间隔,考虑为术前即存在的筛孔小缺损,在较大的ASD被封堵器封堵后出现,由于分流束较小,未进行处理。因此,在术前行TEE筛查时,需注意小的筛孔缺损,此时就需要仔细观察房间隔的二维图像,对于可疑的较小回声连续中断可做出提示性诊断。

外科微创封堵术中TEE的作用主要是实时监测、引导和即刻评价手术效果,贯穿手术全程。由于外科微创封堵术患者ASD缺损径较大,残端较短,封堵器的选择需谨慎。手术过程中,超声医生应当和手术医生密切配合,快速多切面仔细观察,明确ASD的位置、大小、形态及边缘残端情况,选择适合的封堵器,减少并发症的发生。封堵器过小可能会出现大量残余分流,甚至出现封堵器移位、脱落;过大则可能导致房室传导阻滞、迟发性房壁或主动脉穿孔等并发症。综上所述 ,TEE对ASD的大小评估优于TTE,在成人患者ASD的封堵治疗术前筛查时应尽量行 TEE,而且TEE可贯穿外科微创封堵术全程,对手术操作进行实时监测、引导,并能即时评价手术效果。


    2015/9/29 18:31:02     访问数:1146
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏