冠心病心绞痛从痰瘀论治现状

   摘要:冠心病心绞痛为本虚标实之证,气虚、阳虚、阴虚为本,气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标,临床上痰瘀互结证更为常见,痰瘀互结是冠心病发病的主要矛盾和病理因素,并贯穿疾病始终,治疗上痰瘀同治取得确切疗效。
   关键词:冠心病  痰瘀论治  辨证论治
   冠心病是由于冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征,是严重危害人类健康的常见病、多发病。冠心病在中医学中属于“胸痹心痛”的范畴,其主要的病理基础为“痰浊”、“血瘀”,二者互为因果,相互促进,相互转化,致使机体经络瘀阻,气血运行不畅,最终导致胸痹发生。
1.痰瘀论治冠心病的理论基础
1.1中医论痰瘀相关与冠心病
   痰瘀学说是基于中医学“津血同源”理论而产生,如《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,《灵枢·邪客》:“津血调和,变化而赤为血”,在生理上阐明了津血同源的相互关系,津液与血液同源于水谷精微,行于脉中为血,渗于脉外为津,两者相互渗透、相互促进、相互补充。在病理上,痰和瘀又分别是机体水液、血液代谢障碍的病理产物,如《灵枢·百病始生》曰“:若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则输不通,湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。巢元方在《诸病源候论》中记载“:诸痰者,此有血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也”,首次提出了因瘀致痰的观点,即血脉壅塞,瘀血停滞,脉络不通,气不往来,津液不布,聚为痰涎,与瘀血相并,形成痰瘀同病。《丹溪心法》曰:“自郁成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊”,明确提出痰挟瘀血、痰瘀互结的观点,并对痰挟瘀血的形成进行了较深入的分析。唐容川在《血证论》中曰:“血瘀既久,亦能化为痰水”“;瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变为水之证”,进一步论述瘀血、痰饮相互转换,相互胶结,相互影响的病理机制。汉代张仲景在《金匮要略》中专列“胸痹心痛”篇,将其病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,认为本病乃本虚标实之证,“阳微”即寸脉沉而细,指上焦阳气不足,,胸阳不振;“阴弦”即尺脉弦紧,指阴邪内盛,水饮内停。阴邪包括痰饮、瘀血、水饮等邪气。同时制定了辛温通阳、豁痰宽胸的治疗大法,并首创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等著名方剂,为从痰瘀论治冠心病心绞痛奠定了基础。龚信在《古今医鉴·心痛》中也写到“:心痹痛者,亦有顽痰死血”。杨士瀛在《仁斋直指方附遗·方论》中指出“:真心痛,也可由气血痰水所犯而起。”曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中则明确提出“:胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰浊,且有瘀血,交阻膈间。”从上均可看出痰瘀是胸痹心痛的主要病机。邓铁涛【1】认为冠心病标实而本虚之证,心阳心阴内虚是本病的内因—为本,痰与瘀构成冠心病的继续发展—为标。曹洪欣【2】提出痰瘀互结是冠心病发病的主要矛盾和病理因素,并贯穿疾病始终。
1.2现代医学论痰瘀互结与冠心病
1.2.1痰瘀相关与脂质代谢及血液流变学的相关性
   高脂血症是痰浊的病理物质,由高脂所化生的痰浊,必致血液粘稠性增高,血液流动性降低,聚集性增高,最终导致内皮细胞损伤。另外,心病瘀血证患者伴有微循环障碍,血流变慢,血液瘀滞,组织缺血缺氧,引起细胞膜脂质代谢紊乱从而导致脂质堆积。这些都为“痰浊致瘀” 瘀血生痰”提供了理论与实验的科学依据。郭晓阳【3】自拟降脂化瘀方治疗痰瘀互结型高脂血症26例,明确证实运用化痰祛瘀法可明显降低患者总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)含量,并能有效改善临床症状。
1.2.2痰瘀相关与炎症生物学指标的相关性
   炎症在冠心病的发生、发展和预后过程中起很重要的作用,炎症反应的激活可能是引起斑块不稳定而导致急性冠脉综合征的主要因素【4】。柏冬【5】等指出13个炎症指标与冠心病痰瘀互结证具有明显的相关性,痰瘀互结证患者血中C反应蛋白和同型半胱氨酸这两个因子水平显著高于其他证型患者,痰瘀互结证患者较其他证候炎症程度增高。吴智【6】证实黄连降脂合剂治疗冠心病不稳定性心绞痛痰瘀互结证患者,可使患者血清 CRP、IL-6 及 TNF-α均较前显著下降。
 1.2.3痰瘀相关与基因表达的相关性
  基因表达(gene expression)是指细胞在生命过程中,把储存在DNA顺序中遗传信息经过转录和翻译,转变成具有生物活性的蛋白质分子。随着遗传学和分子生物学在冠心病发病机理上广泛而深入的研究,越来越多的证据表明冠心病是一种多基因病,相关基因的表达与环境危险因素的共同作用,决定着动脉粥样硬化的发生和发展。刘应科【7】通过实验发现,具有化痰祛瘀作用的脂脉宁胶囊能够使DLL-RmRNA表达明显上调以及逆转VCAM-1mRNA表达增强,通过对这两个基因表达的调控,从而抑制动脉粥样硬化的形成。闫爱国等【8】通过实验证明冠心病小型猪模型组及痰瘀同治组的心肌细胞分别27.68%、17.28%,痰瘀同治组凋亡指数明显小于模型组的凋亡指数,痰瘀同治组与模型组比较,Bax蛋白表达显著降低(P<0.01);痰瘀同治组Caspase-3、Caspase-9表达均显著低于模型组(P<0.01) 。
1.2.4痰瘀相关与冠状动脉造影相关性
   冠状动脉造影是目前诊断冠心病的“金标准”,如实反映了冠脉狭窄部位和程度。刘永明等【9】观察了259名首次行冠状动脉造影检查并证实为冠心病的患者,研究结果发现冠心病患者痰阻心脉证组、心血瘀阻证组 、痰瘀交阻证组共占总观察例数的63.3%。其中,痰瘀交阻证组多支病变者所占比例最高(P<0.05) ,闭塞病变者所占比率最大(P<0.05),冠脉病变综合积分(Leaman积分法) 分数最高,提示冠心病痰瘀交阻证组冠脉病变范围最大,病变程度最重。
2.痰瘀论治冠心病心绞痛的治疗现状
2.1 痰瘀同治,标本兼顾  
  冠心病乃属本虚标实证,虚者多因气虚、阳虚,血运乏力所致。治疗上,宜根据患者的临床表现,针对痰瘀的形成原因,在化痰活血基础上佐以补气或温阳药物。故脾气健运,水湿得以正常运化则痰浊无由内生,益气则气能行血,气血运行畅通而去除瘀滞,阳气充盛则能祛痰消瘀,使气血运行畅通。
2.2 痰瘀同治,兼顾调气 
  津血的运行及输布,需依赖于气的推动、气化。故气的失常(主要为气滞、气虚),则津液运行阻滞,聚而为痰,血液运行不畅,凝而为瘀;相反,痰浊、血瘀又会加重阻碍气血的运行。因此,气痰瘀可在冠心病的病因病机上互相为患。朱丹溪曰:“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣。”因此,在采取痰瘀同治时,宜兼顾调理气机,气行则血行,气行则痰消,气机通畅有利于痰痕等阴邪的消除。
2.3 痰瘀同治,兼顾清热
   冠心病患者的病程较长,且反复发作。痰瘀之邪在体内郁结日久必然化
热,热邪又会灼津成痰,痰热互结,或热邪损伤脉络,离经之血加重瘀血阻滞,形成恶性循环。现代医学认为,冠心病患者多有肥胖和血脂升高等危险因素,而肥胖、血脂升高多与饮食不节有关,如嗜食肥甘厚味、嗜好烟酒等。中医学认为“肥人多痰湿”,肥胖之人易生痰湿内热,嗜食肥甘之品又能助湿生热,最终导致痰热瘀三者相互搏结。此外许多温阳、活血化痰药物多为温燥之品,久用易伤阴。因此治疗时应加以清热化痰或滋阴清热的药物,既可防止痰瘀日久化热,又能佐制温燥药物日久伤阴之弊。
 2.4 痰瘀同治,五脏相关
   冠心病的病位在心,但亦与其它脏腑关系密切。“肺为水之上源”,肺气不足,失于宣肃,津液不得敷布,津液停聚而为痰;肺朝百脉,主气司呼吸,宗气不足则不能贯心行血,故心血瘀滞。脾为后天之本,主运化水谷精微,化生气血,运化水湿,一方面,气血生化无源,心经及其络脉失于濡养,从而导致“不荣则痛”; 另一方面,脾胃功能失司,水湿聚而成痰,痰阻则气滞,气滞则血瘀,气滞、痰凝、血瘀等病理产物相互胶结,阻塞脉络,从而导致“不通则痛”。 《内经》指出:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下…惊则气乱…思则气结。”肝气易郁,气滞则血瘀,瘀阻脉道,气滞则津停,津聚为痰,痰瘀互结。年过半百,肾气自半,精血渐衰,肾为人身阳气之根,贮藏命门之火,主司水液,肾失运化,若水湿代谢失常,痰浊瘀血内生。故治疗时,在活血化痰的同时,应兼顾它脏。
 2.5痰瘀同治,未病先防
   《素问·四季调神大论》所谓:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”。痰浊有形之物流窜经脉,因其黏涩,既可滞着于动脉壁上形成肿块(粥样硬化斑块),又可导致血液凝滞不利,产生瘀血,从而形成一种痰瘀交结的病理状态。冠心病痰瘀互结证的形成是多因素综合作用的结果,可以确认痰瘀同病、痰瘀互结为胸痹心痛的重要病机,即始动和诱发因素【10】。因此,在临床辨证论证时,应针对冠心病及其危险因素进行积极的早期干预,将是有效防控心血管疾病风险的必经途径,对于提高人们的健康水平和生活质量有重要的现实意义.   3. 痰瘀论治冠心病心绞痛的临床研究
3.常用方药
3.1临床常用药对配伍
   3.1.1 大黄配瓜蒌  大黄味苦,性寒,泻热通便,化湿消浊,活血化瘀。《医学衷中参西录》载:“大黄味苦,气香,性凉,能入血分,破一切瘀血。为其气香,故兼入气分,少用之亦能调气。”瓜蒌味甘,微苦,性寒,清热化痰,宽胸散结,润肠通便。两药配合大黄主要取其活血化瘀通经,清热散结之功,瓜蒌主利气开郁,导痰浊下行而奏宽胸散结之效,共治冠心病痰瘀日久化热,痰浊瘀血黏结相搏,胶结难解之证。现代药理表明中药大黄能够显著性抑制冠心病患者血清炎症因子 TNF-α、IL-6 及 CRP 水平,减少炎症反应对冠状动脉造成的损伤,改善患者的心肌供血,临床疗效显著【11】。
  3.1.2 丹参配泽泻  丹参味苦,性微寒,活血祛瘀、通经止痛、除烦安神,为治瘀血阻滞之要药。古人历来有“一味丹参,功同四物汤”之说,为调理血分之首药。药理实验证实,丹参对心血管系统有多方面的作用,扩张冠状动脉,增加冠脉流量;能减轻急性心肌缺血的损伤程度,能提高耐缺氧能力,缩小心肌梗死的范围;能改善微循环,降低血液粘稠度。泽泻味甘,性寒,利水化湿,行痰饮。丹参和泽泻配伍,活血行痰,痰瘀同治。
  3.1.3 石菖蒲配郁金  石菖蒲味辛、苦,性温,芳香走窜,具有开窍醒神,化湿豁痰,宁神益志之功。《神农本草经》曰其能“开心孔,补五脏,通九窍”。郁金辛味、苦,性寒,功能活血行气、解郁清心。《本草纲目》中言“郁金入心及包络,治血气心腹痛气”。 据现代药理研究,郁金能够降低红细胞的聚集性,提高红细胞的变形能力及抗氧化免疫黏附能力,减少自由基对红细胞膜的损伤,延长其寿命,维持正常的血液黏度【12】。二药合用郁金可制石菖蒲温燥之性,共奏豁痰宣痹,活血止痛之功。
3.2 经典方剂的临床应用 
   焦岩【13】将符合条件的160例痰瘀互结证冠心病心绞痛患者随机分为两组,中药治疗组80例,对照组80例。均给予西药治疗基础上,中药治疗组加用瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤口服,4周后观察疗效。治疗组在心绞痛改善、中医证候积分改变情况均优于对照组,治疗组与对照组比较有统计学意义(P<0.05)。 本人采用仲景经典方剂大柴胡汤防治动脉粥样硬化性疾病,发现其能降低血总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平,可改善高脂血症所致的动脉内皮和平滑肌损伤[14];可抑制血小板聚集,减少AS模型主动脉内膜脂质斑块面积及斑块厚度,显著减轻血管平滑肌细胞的增生[15,16],抗氧自由基、阻抑IL-8、CRP、TNF-α等多种炎性因子的表达,为心系疾病的临床治疗指导方向[17]。
4、结语
   痰瘀互结是冠心病发病的重要病理因素,并贯穿于疾病始终,临床上运用痰瘀同治法治疗冠心病心绞痛取得确切疗效,但对于某些方药的作用靶点和机制尚不明确,缺乏评价痰瘀互结证的客观指标,对病变的早期防治存在一定困难。总之,从痰瘀论治是中医防治冠心病心绞痛的一个有效途径,我们要基于古典医经理论,结合现代医学,不断的开拓创新,可使中医发扬光大,获益良多。
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[13]郑娴,王凤荣.大柴胡汤对动脉粥样硬化家兔血脂及炎性因子表达的影响.


    2015/9/25 20:55:56     访问数:897
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