益气养血宁心安神法治疗冠心病心绞痛

  摘要:基于当代人们生活方式、治疗用药模式等多方面因素影响下冠心病心绞痛的中医证候特点,周亚滨教授提出从气血亏虚、心神失养辨治冠心病心绞痛,并以益气养血、宁心安神立法,用养心汤加减治疗。临床研究显示养心汤治疗冠心病心绞痛具有良好的疗效性及安全性,基础实验研究亦从分子生物学与分子免疫学角度探索了养心汤作用机制。
  Abstract: With a view to the influence of the lifestyle and medical treatment method to angina pectoris , professor Yabin ZHOU cocluded the characteristic of symptom-complex of angina pectoris in present age,advanced a theory of qi and blood deficiency in treatment of angina,so as to achive the theatment rules of invigorating qi,enriching blood ,calm the heart and relieve uneasiness of mind with Yangxin Decoction.The clinical studies showed that the efficacy and safety of Yangxin Decoction for angina pectoris were positive .The basic experimental studies had explored the mechanism from the perspective of molecular biology and molecular immunology.
  冠心病严重威胁人类健康,尽管得益于有效的治疗和预防措施每年由冠心病导致的死亡率已有下降趋势[1],然而我们面临的问题依然严峻。由于患者个人体质、病情差异及不同禁忌症的存在,导致其用药疗效差异不尽相同,部分患者可能伴发不同程度的不良反应,使西药治疗受到限制;另外,临床中冠心病患者又常并发诸如高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等多种代谢类疾病,各种疾病叠加,常常需要多种药物同时服用,各种药物之间相互作用、相互牵制,势必影响患者的治疗效果。在这种治疗背景下,中医中药独特的优势得以显现,研究显示中药联合西药治疗冠心病心绞痛可以明显改善患者生存质量[2]。然而,基于人们生活方式、治疗用药模式等多方面因素的影响冠心病心绞痛的中医证候已出现了一些新的特征,治疗若拘泥于传统辨证分型已很难达到理想的治疗效果,故而重新认识当下冠心病心绞痛的发病与演变机理,有针对性的整理新的治疗思路对于提高临床疗效大有裨益。
1 气血亏虚、心神失养病机的提出
1.1 PCI及合并西药治疗后冠心病心绞痛患者的病机特点
  随着社会发展、人民生活水平的提高,心绞痛患者入院就医率及自行服药率普遍升高。大部分求治于中医中药的冠心病心绞痛患者往往都经历了PCI或西药常规模式治疗,患者多采用合并用药,单一用药者很少,在合并用药中基本涉及到具有扩冠、调脂、抗血小板聚集功能的药物。邓铁涛教授认为PCI可归属于中医“祛邪”治法,具有活血破瘀之功效[3]。活血破瘀多伤正气,故临证中常可见PCI术后伴发短气、乏力、自汗、失眠等气血不足,心神失养的症状。气血亏虚,推动血行无力,血运不畅;气不化津,津液代谢障碍,日久则可形成新的瘀血与痰浊,内生之邪郁阻脉络则又可引发胸痛。故而临证中针对PCI术后诸证应首从气血辨治,防止邪祛正伤,治疗宜重视益气养血、宁心安神的治疗法则。
  此外,现代研究证明血液循环及微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化及黏附聚集、血栓形成等多种病理生理改变都可以概括在血瘀证的病理实质中[4],故而抗血小板聚集药可延伸视为活血化瘀药物范畴。阿司匹林等抗血小板聚集药物属于心绞痛预防用药,需常年服用,而活血之药久服必然导致破血伤气,形成气血亏虚之候。因此,对于合并应用扩冠、调脂、抗血小板聚集等西药常规治疗而不能完全改善症状的心绞痛患者,其病机可能为气血亏虚、血不养心,中医用药宜从气血亏虚辨治。
1.2 过度应用活血化瘀药物导致破血伤气
  近二三十年来,国内学者致力于冠心病血瘀证的研究,取得了较大的进展,活血化瘀药物得到了极大的推广,丹参红花注射液、血塞通注射液、复方丹参片、冠心丹参滴丸、通心络胶囊等具有活血化瘀功用的中成药在临床中应用非常广泛,并取得了良好的临床疗效。然而,辨证论治才是中医临证的灵魂所在,冠心病心绞痛的病机本质多为虚实错杂,血瘀标实固然是其重要的病理因素,但往往同时存在不同程度的气虚证候,故临证中应辨清虚实的因果关系,若不辨证候,一味重视活血化瘀,忽视扶助正气,日久必然导致气血亏虚愈加严重从而影响治疗效果,尤其老年患者,单纯应用活血化瘀效果并不理想。对于这种情况,张琪教授亦认为是过服活血化瘀药产生的副作用所致[5]。鉴于上述弊端,临证时当从中医辨证出发,注重扶助气血,兼顾宁心安神。
1.3 冠心病患者病程长合并用药多
  随着社会经济发展及医疗卫生服务水平的提高,我国人均寿命得以提高。患者生存期延长,病程相应延长,长期的病史以及跟随病程相当的长期用药史,导致患者存在不同程度的气虚亏虚,结合当下临床的用药情况,中医在辨证用药时须注重气血亏虚的辨治。
  中医学认为“恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来”、“静则神藏,躁则消亡”,随着社会生活节奏的加快,工作生活的压力增大,作息不规律,饮食不健康,精神长期处于压抑状态,使得冠心病心绞痛的发病明显呈年轻化趋势。随着压力有增无减,身体精神的过度耗损,又不能静息养神,加之正常的人体衰老规律影响,脏腑功能大大减退,使得冠心病心绞痛患者往往存在不同程度的气血亏虚,疾病每因劳累诱发或加重。故而在临床治疗需重视气血亏虚的辨治与精神养生的指导。
2 益气养血、宁心安神法治疗冠心病心绞痛
  针对本病以气血亏虚、心神失养为主要病机的证候特点,我们提出益气养血、宁心安神的治疗法则,并选用明代王肯堂的养心汤进行加减治疗。养心汤组方为:黄芪、党参、茯苓、茯神、川芎、当归、柏子仁、枣仁、半夏、远志、肉桂、五味子、甘草。方中人参、黄芪合用大补元气,以扶心气;茯苓、茯神、远志健脾和胃,补心安神;柏子仁、酸枣仁、五味子,敛心气而养心神;当归、川芎、半夏养血活血化痰,与补气养心之药配伍,补中有通,气复血行;肉桂为佐药,辅佐当归、川芎增强其活血功效,佐人参、黄芪可温阳化气。原方用于治疗心虚血少,惊惕不宁,临证中此方经过加减可以治疗心绞痛(稳定型、不稳定型)、心力衰竭、心律失常(房早、室早、房颤)心脏神经症等多种心系疾病,收效良好。
  加减用药情况如下,血瘀重者加水蛭、土虫、桃仁、红花;兼见痰热者辅以黄连、栀子、黄芩;阳虚明显者加附子,同时肉桂加量;伴见阴液亏虚者酌加枸杞、沙参、石斛、麦冬;此外经多年临床疗效验证,对于心绞痛伴有快速型心律失常者可加常山、黄连、甘松,伴有缓慢型心律失常者可加麻黄、附子、细辛。
3 养心汤基础与临床研究进展
3.1 基础研究

  采用高脂饮食喂养和药物诱发建立快速心律失常家兔模型,观察养心汤组方对模型心律失常出现时间、持续时间、心肌细胞ATP敏感性钾离子通道、钠-钾ATP酶、钙-镁ATP酶、丙二醛、一氧化氮、前列环素的影响,结果表明养心颗粒可延迟心律失常家兔模型心律失常出现时间;缩短其心律失常持续时间;下调心肌细胞钾离子通道的表达;降低丙二醛含量;升高钠-钾ATP酶及钙-镁ATP酶活性、一氧化氮、前列环素水平[6-11]。
  采用球囊损伤颈总动脉内膜、高脂饮食喂养和p53基因转染建立易损斑块家兔模型,观察养心颗粒对模型单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、血清C反应蛋白(CRP)、血浆巨噬细胞游走抑制因子(MIF)、载脂蛋白M(APO-M)、白介素-18(IL-18)的影响,结果表明养心颗粒可降低模型家兔MCP-1、CRP、MIF、IL-18的含量;增加APO-M的含量[12-15]。
  采用血清药理学方法,研究药物对H2O2诱导人脐静脉内皮细胞(HUVEC)氧化损伤模型细胞增殖的作用机制,结果表明养心汤成分可减轻H2O2对HUVEC增殖的抑制作用;下调HUVEC氧化损伤模型ST3GAL2mRNA表达水平;上调HUVEC氧化损伤模型SAMD4 mRNA表达水平[16-18]。
  采用结扎左冠状动脉前降支的方法建立心肌缺血模型,观察养心颗粒含药血清对心肌缺血损伤豚鼠心肌细胞动作电位(AP)及钾离子通道外向延迟整流钾电流(Ik)、心肌细胞钠通道、L-型钙通道的影响,结果表明养心颗粒可延长心肌缺血损伤豚鼠心肌细胞动作电位;抑制钾离子通道外向延迟整流钾电流;增加钙通道电流;对钠通道电流无影响[19]。
  采用结扎冠状动脉前降支建立左心室前侧壁心肌梗死模型,观察养心颗粒对模型犬心脏局部交感神经损伤及再生过程的影响,结果表明养心颗粒能够抑制心肌梗死后心脏局部交感神经过度再生[20]。
3.2 临床研究
  团队研究人员从2006始开始进行养心汤治疗冠心病心绞痛系列临床研究,近600例观察结果表明养心汤可以改善患者心绞痛、中医证候积分,减少硝酸甘油服用量,提高心电图疗效[21-26]。另外采用代谢组学的方法研究药物对30例心绞痛患者血液中代谢产物的影响,发现神经酰胺、甘氨胆酸、别胆酸、石胆酸、白三烯B4可能是不稳定心绞痛代谢组学标志物,养心汤对患者血浆中的某些代谢产物或代谢通路有影响[27]。
  综上,养心汤基础研究中从分子生物学及分子免疫学角度初步探索了养心汤治疗冠心病心绞痛与心律失常的作用机制,临床研究亦初步证实了养心汤治疗冠心病心绞痛的疗效性与安全性,在今后的工作中我们会加大研究力度、扩大研究范围,进行养心汤治疗慢性心力衰竭的动物实验与临床研究,进一步探讨其作用机制、评价其治疗效果。

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