基层医院急性左心力衰竭竭的救治

作者:胡永寸[1] 陈鹤[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

急性左心力衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿,以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。急性左心力衰竭是一种突然发作或迅速恶化,需要紧急救治的临床状态,是基层医院急诊常见的疾病,其规范治疗决定患者预后,本文结合我国心力衰竭治疗新指南,探讨急性心力衰竭基层医院的治疗。
一、
一般处理
(一)体位

静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。
(二)吸氧

适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤其指端血氧饱和度<90%的患者。如需吸氧,应尽早采用,使患者Sa02≥95%,吸氧给予低氧流量(1~2 L/min)开始,根据动脉血气分析结果调整氧流量。伴呼吸性碱中毒患者可面罩吸氧。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
(三)出入量管理

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内,不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500 ml,严重肺水肿者水负平衡为1 000 ~2000ml/d,甚至可达3 000 ~5000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3~5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄人<2 g/d。
二、
药物治疗
(一)阿片类药物

吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂,降低前负荷,也可减少交感兴奋。主要应用吗啡。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。
(二)利尿剂

1.袢利尿剂应用指征和作用机制 适用于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷,应首选,及早应用。

2.袢利尿剂种类和用法 常用呋塞米,宜先静脉注射20 ~40 mg,继以静脉滴注5 ~40 mg/h,其总剂量在起初6h不超过80 mg,起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。如果平时使用袢利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。

3.托伐普坦 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。
(三)血管扩张药物

1.应用指征 此类药可用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压> 110mmHg的患者通常可安全使用。收缩压在90~110 mmHg,应谨慎使用。收缩压<90 mmHg,或持续低血压伴症状,严重阻塞性心瓣膜疾病,如主动脉瓣狭窄、单纯二尖瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病应禁忌使用。

2.主要作用机制 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也降低收缩压,从而减轻心脏负荷,但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。

3.药物种类和用法 主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。

(1)硝酸酯类药物:在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心力衰竭的患者。

(2)硝普钠:适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。由于具强效降压作用,应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张剂,以避免反跳现象。

(3)萘西立肽(重组人BNP):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用。还可抑制RAAS和交感神经系统。

(4)钙离子拮抗剂不推荐应用

(5)ACEI:该药在急性心力衰竭中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。AMI后的急性心力衰竭可试用,但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量,不能耐受ACEI者可应用ARB。
(四)正性肌力药物

1.应用指征和作用机制 适用于低心排血量综合征,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器血液供应。

2.药物种类和用法

(1)洋地黄类:能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花苷C 0.2~0.4 mg缓慢静脉注射,2~4 h后可再用0.2 mg。

(2)多巴胺:个体差异较大,一般从小剂量起始,逐渐增加剂量,短期应用。  

(3)多巴酚丁胺:短期应用可增加心输出量,改善外周灌注,缓解症状。对于重症心力衰竭患者,连续静脉应用会增加死亡风险。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

(4)磷酸二酯酶抑制剂:主要应用米力农,常见不良反应有低血压和心律失常。

(5)左西孟旦:一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。应用时需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常的发生。
(五)血管收缩药物

对外周动脉有显著缩血管作用的药物,如去甲肾上腺素、肾上腺素等,多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克,或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器,收缩外周血管并提高血压,但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应。
三、
非药物治疗
(一)主动脉内球囊反搏(IABP)

可有效改善心肌灌注,又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证:①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克,且不能由药物纠正;②伴血流动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症);③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;④作为左心室辅助装置( LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。
(二)机械通气

指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。可行无创呼吸机辅助通气及气道插管和人体机械通气。
(三)血液净化治疗

1.高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗。低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等可考虑采用超滤治疗。

2.肾功能进行性减退,血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。

3.不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱,连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。
(四)心室机械辅助装置

急性心力衰竭经常规药物治疗无明显改善时,有条件的可应用该技术,但基层医院由于条件限制目前还不能开展。
四、
急性心力衰竭稳定后的后续处理
(一)病情稳定后监测

入院后至少第1个24 h要连续监测心率、心律、血压和Sa02,之后也要经常监测。至少每天评估心力衰竭相关症状(如呼吸困难),治疗的不良反应,以及评估容量超负荷相关症状。
(二)病情稳定后治疗

1.无基础疾病的急性心力衰竭 在消除诱因后,并不需要继续心力衰竭的相关治疗,应避免诱发急性心力衰竭,如果出现各种诱因要及早、积极控制。

2.伴基础疾病的急性心力衰竭 应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。

总之,急性左心力衰竭以改善急性心力衰竭症状,稳定血流动力学状态,维护重要脏器功能,避免急性心力衰竭复发,改善远期预后为主。在急性左心力衰竭的治疗中还应强调重症心力衰竭治疗的整体观念,特别关注预防和治疗合并的多器官功能损害,以达到提高急性左心力衰竭救治成功率,降低急性左心力衰竭死亡率的目的。


    2015/9/23 17:05:52     访问数:665
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏