基层医院怎样鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难

作者:胡永寸[1] 郭山岭[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

呼吸困难是临床上最为重要的异常生命体征,体温、脉搏、呼吸、血压为临床四大生命体征。位居生命体征之首的体征莫属呼吸这个体征了。因为呼吸是首位生命体征,患者一旦出现了呼吸异常或发生呼吸困难,足以证明患者病情危重,随时有生命危险。临床医生对呼吸困难的病因判断就显得极为重要,因为各种疾病导致的呼吸困难在临床上具有相似性和重叠性,因此,呼吸困难的病因诊断及鉴别诊断十分重要,因为病因不同,其治疗原则就迥然不同。正确的病因诊断是有效治疗的前提。因为对某种原因的呼吸困难的治疗措施是救命的,但对另一种呼吸困难患者则是致命的。这就要求对呼吸困难患者的急救必须强调病因诊断,而病因诊断的前提就是要在极短的时间内对肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难患者快速作出正 确地鉴别,准确的诊断和快速处理是救治呼吸困难患者的关键。心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在基层医院非常常见,但在鉴别诊断时却经常困难重重,影响进一步的治疗。面对危重患者如何在极短的时间内通过对患者的症状和体征进行准确分析评估,并最终做出明确判断或初步病因诊断,进而及时正确处理,是基层医师迫切要解决的问题。
一、
心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难常见原发病
(一)心源性呼吸困难

心源性呼吸困难主要由左心功能不全所致心源性肺水肿,老年人居多数,其临床特点:

1.患者有严重的心脏病史,先天性心脏病扩张性心肌病。

2.呈混合性呼吸困难,卧位及夜间明显,比如尿毒症引起的呼吸困难大多如此。

3.肺底部可出现中、小湿啰音,并随体位而变化。

4.X 线检查 心影有异常改变。肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

由于左心力衰竭竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘,其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性呼吸困难既往有高血压或心脏病历史,呼吸困难时,伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰,心脏扩大,心律失常和心音异常等。
(二)肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难呼吸器官病变所致。

1.吸气性呼吸困难 表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——三凹征。常见于喉、气管狭窄,如炎症、水肿、异物和肿瘤等,比如急性严重的过敏引起的喉头水肿。

2.呼气性呼吸困难 呼气相延长,伴有哮鸣音,见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

3.混合性呼吸困难 见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。
二、心源性呼吸困难及肺源性呼吸困难的鉴别思路

呼吸困难既是症状又是体征,仅根据呼吸困难这个症状很难将肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难二者鉴别开来,必须从呼吸困难体征作为切入点进行临床鉴别,同时结合患者既往病史、发作史、诱因、发作时间、起病方式、伴随症状、呼吸类型、体位变化、心肺体征等进行综合分析评估判断。  
(一)病史

有原发性心脏病如冠心病、高血压病、糖尿病、及结构性心脏病病史应首先考虑心源性。

有长期慢性支气管炎病史、上呼吸道感染突然发作,有过敏原接触史应考虑肺源性呼吸困难。
(二)年龄

心源性呼吸困难年龄偏大。肺源性呼吸困难首次发作年龄偏轻,除非慢支、肺气肿多年的。
(三)症状

1.老年患者、夜间突发呼吸困难、端坐呼吸、大汗、面色苍白、血压升高、咳粉红色泡沫痰,首先考虑心源性呼吸困难。心源性呼吸困难一般喘带“湿性”,一般连痰带泡沫,呼吸道及双肺都带“湿性”。

2.年轻患者、春季或秋冬季、先有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状的或老年患者呼吸困难伴咳嗽、咳痰等首先考虑肺源性呼吸困难。肺源性呼吸困难一般都“干喘”,呼吸道及双肺都喘鸣音较明显,也不是绝对。
(四)体征

在急诊接诊呼吸困难患者,患者极度呼吸困难,病情危重,时间紧迫,检查手段有限,急诊医生根本没有时间详细询问病史,而患者呼吸困难的体征成为呼吸困难病因判断和鉴别诊断的唯一重要依据。针对呼吸困难患者当务之急就是快速评估生命体征、判断病情,并针对危及生命的情况予以紧急处理,同时快速心肺体检,根据患者血压、心律、心率、发绀程度、呼吸体位,呼吸特征,尤其是肺部湿性啰音及哮鸣音特点、心界大小、心脏杂音等心肺体征,经急诊思维快速做出呼吸困难的病因判断及肺源性和心源性呼吸困难的鉴别诊断,并针对呼吸困难的病因进行快速有效处理,达到快速缓解呼吸困难的目的。

1.若患者为吸气性呼吸困难伴三凹征,则肯定为肺源性呼吸困难,应考虑存在喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻。

2.若呼吸困难伴有哮鸣的呼气性呼吸困难则为肺源性呼吸困难(支气管哮喘)。

3.突发呼吸困难伴一侧患侧胸廓饱满,呼吸音减弱或消失考虑肺源性呼吸困难(气胸)。桶状胸,双侧语颤减弱,肺部叩诊过清音,肺下界和肝浊音界下降,双肺呼吸音减弱,呼气延长,可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。

4.呼吸困难且咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺水泡音考虑心源性呼吸困难(急性左心力衰竭)。双肺底有较多湿啰音者,较为对称,并随体位而变化者考虑心源性呼吸困 难。而双肺有弥漫干啰音者考虑肺源性呼吸困难。

5.有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈、心脏扩大、肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难。

6.端坐呼吸者首先考虑心源性呼吸困难,其次考虑肺源性呼吸困难(严重哮喘、肺气肿等)。平卧呼吸者多为肺源性呼吸困难。听诊心率增快者考虑心源性呼吸困难可能,不排除肺源性呼吸困难可能。

7.张口样呼吸者多为心源性呼吸困难,吹气样呼吸者多为肺源性呼吸困难。
(五)辅助检查

1.胸片、肺部CT 心源性呼吸困难患者胸片或肺部CT可见上肺静脉扩张,肺淤血及肺水肿表现,如有胸腔积液一般为双侧。而肺源性呼吸困难患者胸片、肺部CT多见单侧胸腔积液、感染灶、肺气肿等情况。

2.动脉血气分析 心源性呼吸困难患者多为单纯低氧血症,而肺源性呼吸困难患者可见1型或2型呼吸衰竭。

3.心电图 心源性呼吸困难患者心电图可见左心室高电压、室性期前收缩等。而肺源性呼吸困难可见肺型P波改变,或肺动脉栓塞的心电图变化。

4.BNP∕NT-proBNP测定 血浆NT-proBNP水平对心力衰竭的诊断都具有显著意义,心源性呼吸困难患者早期在胸片和心脏超声尚未有解剖结构和血流动力学异常之前BNP(包括NT-proBNP)即可出现明显改变。对急性呼吸困难患者,结合患者的病史、症状、体征、胸片、超声心动图和实验室检查发现,就诊时检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。如就诊时测定NT-proBNP 低于300 pg/ml,则该患者急性心力衰竭的可能性很小(“排除”截点)。如高于相应年龄层次的截点(50 岁以下, 50~75 岁和75岁以上者分别为450、900 和1800pg/ml),则该患者急性心力衰竭的可能很大(“诊断”截点)。如检测值介于上述两截点之间(“灰区”),可能是程度较轻的急性心力衰竭,或是非急性心力衰竭原因所致的NT-proBNP轻增高(如心肌缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等),此时应结合其他检查结果进一步鉴别诊断。对于一些老年患者,常存在心力衰竭合并肺功能障碍,或肺部疾病合并心功能障碍,使用NT-proBNP作为鉴别指标后可找到主因,使治疗更具有针对性,缩短了疑似患者的确诊时间,减少就医费用,甚至改善转归,是一项很好的筛查、诊断及预后指标。
三、治疗

心源性呼吸困难给予利尿、镇痛药物后可以缓解。而肺源性呼吸困难应用利尿药物无效,应用平喘药物后可缓解。对于一时难以鉴别的患者可暂按心源性呼吸困难予以紧急处理,因为心源性呼吸困难患者的预后远比肺源性呼吸困难者差。如吗啡对心源性呼吸困难患者是救命的,但对肺源性呼吸困难患者则可能是致命的。肾上腺素对危重哮喘引起的肺源性呼吸困难是救命的,但对心源性呼吸困难患者 则可能是致命的。

呼吸困难发作患者病情重,变化快,时间紧迫,基层医院辅助检查手段少。危重患者往往症状突出,病情随时进展恶化,难以在极短时间内完善相关检查明确 病因。因此快接、快诊、快治成为基层医生处理危重患者的重要手段,而抢救生命,缓解症状成为危重患者的急救原则。在缺乏辅助检查结果支持的前提下,症状、 体征诊断成为危重患者抢救中举足轻重的诊断方法和判断病情的重要依据。面对危重患者如何在极短的时间内通过对患者的症状和体征进行准确分析评估,并最终做出明确判断或初步病因诊断,进而及时正确处理是基层医生共同关注的问题和追求的目标。


    2015/9/23 16:57:56     访问数:1251
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