基层医院心力衰竭管理的误区

作者:刘慧[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

心力衰竭是基层心血管医师最常见的疾病,不论是刚走上临床的年轻医师还是有多年经验的资深医师,都要面对许多诊断治疗问题,也存在许多管理误区。本文就基层医院常见心力衰竭管理误区结合最新指南谈一下体会。
一、不重视问诊和体格检查把慢阻肺当成心力衰竭

慢阻肺和心力衰竭均可表现为呼吸困难,心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在基层医院非常常见,做好鉴别诊断是有效治疗的前提。详细的问诊及认真的体格检查在鉴别诊断时非常重要,需结合患者既往病史、发作史、诱因、发作时间、起病方式、伴随症状、呼吸类型、体位变化、心肺体征等进行综合分析评估判断。 心源性呼吸困难既往有结构性心脏病、高血压、冠心病史,呼吸困难时,伴有频繁咳嗽、严重时咳粉红色泡沫样、端坐呼吸,有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音等。肺源性呼吸困难有长期慢性支气管炎病史、上呼吸道感染时诱发加重,表现为伴有哮鸣的呼气性呼吸困难或伴为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷——呈三凹征的吸气性呼吸困难。另外,在诊断和鉴别疾病有困难时,可测定B型钠尿肽(BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP),心力衰竭时该生物学标志物会明显升高,如上述指标正常则基本可排除心力衰竭。
二、不重视胸部x线检查

胸部x线检查可提供心脏形态及大小、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息,尤其是床旁胸片便捷、快速、价廉,是基层医院心力衰竭诊断中非常方便而直接的一项检查手段,心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标。同时,还可以通过肺血的分布判断肺淤血的情况,根据肺淤血的程度可判断左心力衰竭的严重程度。慢性左心力衰竭时可见肺叶胸膜增厚,或有少量胸腔积液。肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线(Kerley B线)。肺泡性肺水肿时,肺门阴影呈蝴蝶状。所以,基层医院要充分发挥胸部x线检查优势,以尽快鉴别呼吸困难性质及心力衰竭程度。
三、不了解超声心动图检查的临床意义

基层医院临床医师一方面不重视LVEF的测定,另一方面没有射血分数保留的心力衰竭的概念,常因心脏不大,LVEF正常轻易排除心力衰竭。如患者有心力衰竭症状,超声心动图检查无心瓣膜病,并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等,左室射血分数(LVEF)正常或轻度下降,应考虑射血分数保留的心力衰竭。目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低,导致左心室在舒张期充盈受损,心搏量减少,左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。
四、BNP/NT-proBNP在慢性心力衰竭中监测评估作用扩大化

近年来,心力衰竭生物学标记物血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原( NT-proBNP)的测定在心力衰竭的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值,已获得充分肯定,但其能否指导治疗则临床研究结果并不一致。随着基层医院的快速建设和发展,BNP检测已经普遍开展。但许多基层医师将此项检查作为心力衰竭诊断和鉴别诊断的确诊指标,而忽视了综合评估,往往造成误诊。BNP/NT-proBNP水平其他疾病状态影响,其升高还见于如心肌肥厚,心肌缺血,心律失常,低氧血症,肾功能不全,糖尿病,肝硬化,慢性阻塞性肺疾病,脓毒血症,年龄大于70的患者等。心力衰竭治疗效果主要根据为症状和(或)体征是否改善,以及依据反映心功能的指标,如左室射血分数(LVEF)、NYHA 分级、6min 步行距离等和反映心肌重构的指标,如心脏大小,尤其左心室大小等临床状况的改善程度来评估。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》也强调心力衰竭的临床评估仍是主要的、基本的,BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。
五、利尿剂应用不规范,不重视体重管理

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。每天体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,检测体重是最方便经济的方法,但基层医院由于工作繁忙,护理人员不足,患者文化水平受限,检测体重往往被忽视。每天查房时应询问体重变化,并教育护理人员及督促患者每天测体重。
六、不重视血钠的管理

应用利尿剂时补充电解质钾及血钾的管理目前基层医院较为重视,但血钠管理却易被忽略。患者由于长期限制钠的摄入,利尿不注意补钠,易导致低钠血症。患者出现低钠血症后导致脑细胞水肿,主要表现为神经系统症状,致死亡率增高。所以,对于长期使用利尿剂,尤其是每日尿量≥1500ml患者应经常监测血钠浓度,做到及早发现,及时纠正。对需要长期口服袢利尿剂的心力衰竭患者,不必强调低盐饮食,普通饮食即可预防低钠血症。对需要使用静脉利尿剂、有严重心源性水肿的重症心力衰竭患者,早餐适量进食咸菜,可有效避免发生严重低钠血症。
七、ACEI 应用不充分

ACEI是被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。对所有CHF患者,包括无症状的患者,只要没有禁忌证应该100%使用,而且应该尽量达到靶剂量。基层大部分医生虽然已经开始使用ACEI治疗心力衰竭,但是能够达到靶剂量的却很少,或应用时机太晚。提高ACEI以及靶剂量使用率的关键,是提高我国基层医院CHF药物治疗水平,改善预后的根本所在。应尽快使ACEI与β受体阻滞剂两药联用,形成“黄金搭档”
八、β受体阻滞剂应用时机不当及使用率低

由于持续性交感神经系统的过度激活和刺激,慢性心力衰竭患者的心肌β受体下调和功能受损,使心功能进行性恶化。β受体阻滞剂治疗可阻断机体的代偿途径,恢复β1受体的正常功能,使β受体上调,反过来可改善心功能,提高LVEF,能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,延缓或逆转心肌重构,降低死亡率。因此,结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者,无论有无心肌梗死,均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者必须终生应用,除非有禁忌证或不能耐受。但有些基层医院的医生对β受体阻滞剂的副作用担心过多,不敢使用β受体阻滞剂或不敢使用靶剂量的β受体阻滞剂。实际上在接受恰当利尿剂和ACEI治疗心力衰竭获得临床稳定后,再接受β受体阻滞剂治疗,有很好的安全性,绝大多数患者能够比较顺利度过剂量增加期直至达到靶剂量,维持长期治疗。因此,应大胆使用。
九、把醛固酮拮抗剂作为保钾利尿剂应用

在慢性心力衰竭的治疗中,基层医院对醛固酮拮抗剂的认识重视不够,部分还局限于以一种保钾利尿剂使用。《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出,醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物,此类药成为可与 ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心力衰竭不可或缺的良药。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ~Ⅳ级)的心力衰竭患者。因此,对心力衰竭在应用ACEI加β受体阻滞剂基础上,无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂,形成“金三角”
十、不注重心力衰竭心率的管理

心力衰竭早期由于其代偿机制通过心率加快可提高心排血量,以维持脏器及代谢需求,交感神经系统的激活贯穿心血管事件进程,心率增快是交感神经异常激活的直接征象。心率增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间,心肌缺血加重。同时影响心内膜下心肌供血,加重节段性室壁运动障碍,恶化心室功能,病理情况下可能同时伴有复极不均一,导致心律失常。因此病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危险因素,心率是反应交感激活的窗口,已经成为慢性心力衰竭治疗的新靶点。但基层医院对心力衰竭患者的心率重视不够,认为心率快是心力衰竭的正常反应,不去干预或即使干预也不去关注心率是否达标,用药不充分。在慢性心力衰竭患者的综合治疗基础上应用β受体阻滞剂或伊伐布雷定使心率降至理想水平,是改善心力衰竭预后、降低死亡率的有效手段。
十一、心力衰竭治疗中静脉用药过多

心力衰竭患者,尤其右心力衰竭患者,体循环淤血,胃肠道亦处于水肿状态,口服、肌注给药可影响药物吸收及疗效。静脉给药起效快,用药量可根据病情随时调整。但过多的静脉给药,尤其对心脏扩大、顽固性心力衰竭患者,即使边输液边利尿,也对心脏前负荷有直接影响,易加重液体潴留,更易造成电解质失衡。尤其是应用过多能量代谢和活血化淤药物,抗感染用药等会造成医源性液体潴留、电解质紊乱,从而影响心力衰竭治疗效果
十二、不注重原发病的治疗和诱发因素的控制

对于心力衰竭患者,一定要积极治疗原发病,仔细查找心力衰竭加重的诱发因素,予以及时的处理。对可能影响心功能的并发症也要积极预防、治疗。如比较隐蔽的感染灶未及时诊治、电解质紊乱、贫血未纠正、风心病风湿活动、感染性心内膜炎、甲亢等未得到控制等。另外,有些并发症未及时治疗也影响心力衰竭疗效  
十三、不注重院外及门诊管理

心力衰竭属于慢性心血管疾病的一种,危险性高,容易反复,治疗是需要一个漫长过程的,不能够急于求成。基层医院由于工作量大,只重视急性发作期或心力衰竭重症期治疗,一旦病情缓解出院就失去了对患者的随访。心力衰竭的随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育,加强患者与心力衰竭团队之间的沟通,早期干预以减少再住院率,便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗,提高患者的生活质量。


    2015/9/23 14:56:43     访问数:590
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