妊娠期心律失常的认识及处理

作者:胡永寸[1] 李允[1] 王枫岭[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

妊娠期由于特殊的生理变化易出现各种心律失常,原有心律失常的患者在妊娠期也常有进展,危及母体和胎儿的生命安全。妊娠心律失常的治疗是一棘手的问题,治疗中,医生不仅要考虑药物对心律失常的影响,更要考虑药物对胎儿的影响。
一、妊娠期心律失常发生率

在妊娠期间,孕妇出现一系列生理性的适应性变化,在心血管系统,表现为血容量增加,心排量增加,血红蛋白降低,总的外周血管阻力降低及心率的加快,故在妊娠期间的妇女,心悸是最常见的临床表现。随着妊娠周期的增大,至妊娠28~36周,窦性心律会升高25%。有研究显示,对小于40岁的妊娠女性行Holter检查,期前收缩及非持续性心律失常的发生率为50%,妊娠室上性心动过速病人中,34%为首发,另约30%既往有室上速史,妊娠期间发作频繁。对于室性心动过速来说,无器质心脏病孕妇多为特发性室性心动过速。妊娠期间长QT的发生率为1.8%~9.0%,长QT者有增加妊娠期间室速的风险,然而对既往有心律失常病史的孕妇来说,心脏事件如心律失常、卒中、脑栓塞及胎儿死亡的风险增加。
二、
妊娠性心律失常的发生机制
以下情况可作为心律失常的诱因。

1.为了适应胎儿生长的需要,循环系统发生适应性的生理改变,包括:心排量增加, 心率加快, 外周循环阻力降低。

2.血儿茶酚胺浓度增加,腺苷受体敏感性增加,交感神经活性增强使孕妇基础心率偏快,生理性窦性心动过速常见。

3.由于血容量的增加导致心室舒张末压升高及心房张力增加。

4.内分泌改变及情绪变化。
三、妊娠心律失常的诊断

心律失常是重要的妊娠并发症,大约有0.2%~4%的妊娠合并有心血管疾病,其中不到1%为心律失常。应注意有无器质性心脏病,以往有无心悸病史,有无猝死家族史,心电图有无长QT等。同时进行全面的体格检查,包括有无心脏杂音,心界有无扩大,肺部有无啰音,颈静脉有无充盈等。心电图及超声心动图是不可缺少的检查。

患者出现心悸、胸闷或头晕等症状,心电图发现心律失常后,首先要明确心律失常的性质:房性还是室性,快速还是缓慢性。结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风险。积极寻找和去除潜在的病因或诱因,除了感染、贫血、电解质紊乱、药物和甲状腺功能异常等因素,必要时可检测心肌损伤标记物,尤其是肌钙蛋白的水平及其变化,有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。B型利钠肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利钠肽原)有助于评估心室容量负荷和室壁张力的大小,间接评估心功能。频繁发作或持续的心律失常应该行动态心电图检查以了解心律失常发作的特点(频率、发作时间、持续时间、发作时心率快慢及有无合并其他心律失常等)。超声心动图或心脏磁共振成像可以发现潜在的结构性心脏病。
四、妊娠心律失常的治疗

妊娠期多数心律失常是良性的,不需要特殊处理,是否需要治疗需明确妊娠的时间,发作频率,发作持续时间及终止心律失常的方法是否对孕妇及胎儿有不利影响或副作用。从治疗的方法来说,不外乎药物治疗、电击复律、器械植入及射频消融。
(一)药物治疗

大多数妊娠期心律失常是良性、无症状的,无需特殊治疗。有器质性心脏病基础的心律失常容易在妊娠期持续或恶化,纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ级者提示血流动力学失代偿,孕妇猝死风险显著增加者,均应严密监测,及时干预。妊娠期间在进行治疗时应遵循以下原则:使用最少的药物建议剂量;在使用药物期间,要定期检测孕妇及胎儿情况;治疗取决于心律失常的严重程度及血流动力学是否稳定及基础心脏病;药物治疗尽量避免在妊娠初期使用。几乎所有的抗心律失常药都可通过胎盘,有潜在的影响胎儿发育的风险。因此,需要合理评估心律失常及抗心律失常药物的风险,给予患者及时、适度、安全、有效的治疗。但若出现威胁母体生命的心律失常,即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用。

目前美国FDA对妊娠期间服用药物的推荐级别分为5个等级:A级:对照研究显示无风险;B级:没有孕妇使用风险的证据,但是没有人体对照研究结果;C级:没有孕妇研究,动物研究缺乏或显示对胎儿可能有影响;D级:研究显示有影响,但如果益处大于风险可使用;X级:为禁忌证,不能使用,无论是否有益。目前多数可应用的药物均是C级别证据
           见表8-1。常用抗心律失常药物的风险

1.阵发性室上性心动过速 妊娠期房室结或房室折返性心动过速可先用物理方法,如食管调搏,按压颈动脉窦,刺激迷走神经等方法。无效时可快速静推腺苷,腺苷是手法治疗阵发性室上性心动过速无效时首选的药物,可以终止90%以上的室上性心动过速,对胎儿无影响。维拉帕米可作为二线药物,10mg静脉注射。

2.心房扑动和心房颤动 妊娠期心房扑动(房扑)和心房颤动(房颤)多见于有基础心脏病或甲状腺功能亢进的患者,治疗首先应针对基础疾病。血流动力学稳定的房颤也可考虑药物复律,静注伊布利特或氟卡尼通常有效。静注普罗帕酮经验甚少,仅在其他复律治疗失败后才能应用。胺碘酮不推荐应用,因对胎儿有毒性作用,除非其他选择都失败。一般复律后不再应用抗心律失常药物维持窦律。房扑和房颤的抗凝治疗:华法林能透过胎盘屏障,在妊娠早期应用可能致畸形。低分子肝素不能透过胎盘屏障,对胎儿无不良影响,因此妊娠早期抗凝用低分子肝素。妊娠中晚期可以应用华法林抗凝。为减少分娩出血,产前一个月停用华法林亦改用低分子肝素。新的口服凝血酶拮抗剂如达比加群已显示大剂量对胎儿的毒性,因此不能用于妊娠中。其他抗凝剂如利伐沙斑、阿哌沙斑都为Xa因子抑制剂都未用于孕妇。房扑和房颤心室率控制 :首选β受体阻滞剂。

3.室性期前收缩 无器质性心脏病的室性期前收缩无需治疗,对于频繁的症状明显的室性期前收缩,首先应进行心理治疗,如症状严重,可选用β1受体阻滞剂。

4.室性心动过速 妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗,妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益。室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗,普鲁卡因胺和利多卡因相对安全有效。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮对室速效果好。但对于孕妇来说,由于其可导致胎儿甲状腺功能异常及宫内胎儿发育迟缓,妊娠期间尽量避免使用。索他洛尔相对安全,但也有导致孕妇尖端扭转室速的风险,尤其是伴有心功能减低的患者,所以对于此类病人,应给予严密的监护和避免出现电解质紊乱、心功能不全、感染等心律失常的诱发因素。长Q-T所致尖端扭转室速,硫酸镁治疗有效,可给予硫酸镁12g静脉缓慢注射,注射过快可导致孕妇低血压及胎儿心动过缓。

5.缓慢性心律失常 无基础心脏病的孕妇出现缓慢性心律失常或传导障碍预后通常良好。部分窦性心动过缓是妊娠期平卧位低血压综合征的表现:由于子宫压迫下腔静脉而引起矛盾性心率减慢,出现有症状的心动过缓时,应让孕妇左侧卧位。无基础心脏病的孕妇也可出现一度房室传导阻滞,通常不会进展至完全性心脏阻滞。二度房室阻滞常见于有结构性心脏病或药物治疗后,患者多无症状,无需治疗,密切观察。有结构性心脏病的孕妇,由于妊娠期需要较高的心输出量,患者可能出现新的症状或原有症状加重。症状持续者可给予临时起搏支持。
(二)电击复律

对于血流动力学不稳定的房颤患者,电复律能量与非孕妇相似,麻醉可用短效丙泊酚乳剂。预激综合征旁道前传者,药物治疗无效且血流动力学不稳定,可采用直流电复律;对血流动力学不稳定的室速,无论处在妊娠何种阶段,均可采用直流电复律。目前认为直流电复律能量的大小对孕妇和胎儿的影响无明显差异。对于室扑及室颤应立即给予100~360J直流电复律。症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律,直流电复律50~100J一次,无效时可给予100~360J。即使是血流动力学稳定的室性心动过速,及时用药物或电复律也是可取的。
(三)器械植入

对于药物效果不好的恶性心律失常,ICD能明显改善患者的预后。目前小样本研究显示,ICD治疗对孕妇和胎儿无明显不良影响。
(四)射频消融

射频消融是目前快速心律失常治疗非常有效的手段,然而由于手术过程中需接触射线,故妊娠的早期避免使用。

总之,妊娠期间心律失常的治疗应充分考虑药物的副作用,把握治疗的时间,权衡治疗的利弊,既要关注治疗措施或药物抗心律失常的有效性,又要防止对胎儿带来可能的危害性,以保证母体和胎儿的共同安全。


    2015/9/23 13:57:09     访问数:1106
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