阿司匹林——房颤抗栓治疗的误区

作者:刘慧[1] 陈鹤[1] 杨睿[1] 
单位:河南省安阳地区医院[1]

房颤是临床上最常见的心律失常之一,是导致卒中和外周动脉栓塞重要的独立危险因素,因此,房颤抗栓治疗非常重要。华法林是临床上常用的抗凝药,大量随机对照研究、队列研究及注册研究数据均显示,口服抗凝药(华法林)在预防房颤栓塞中作用显著优于阿司匹林。且越来越多的证据表明,与口服抗凝药物相比,阿司匹林预防房颤卒中的作用有限。但我国房颤患者中服用华法林的患者只占到应服用华法林患者的5%,而却有70%的人服用阿司匹林。实际上这是错误的,是房颤治疗的一大误区。
一、阿司匹林预防卒中获益少

房颤血栓形成是因为房颤时左心房收缩力下降、血液在左心房淤滞,血栓性质介于动脉血栓和静脉血栓之间,需要使用抗凝药;而阿司匹林是抗血小板药物,它通过抑制血小板的聚集而发挥作用,主要应用于冠状动脉、颈动脉和肾动脉等疾病引起的血栓,对房颤预防卒中栓塞的作用非常有限。

房颤患者是否需要抗凝治疗以及如何用药,应建立在卒中危险分层的基础上,目前临床常用的危险分层工具有CHADS2评分系统和CHA2DS2-VASc评分系统,欧洲和美国的临床指南现在都应用后者进行房颤患者的卒中风险评估。在CHA2DS2-VASc评分系统中,既包括了充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄≥75岁、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史5个传统危险因素,还增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别(女性)3个危险因素。CHA2DS2-VASc评分越高,患者未来发生缺血性卒中的风险就越大,最高为9分。美国心脏学会、美国心脏病学学院与美国心律学会联合美国胸外科学会,共同发布的《2014年房颤患者管理指南》推荐对于既往卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或CHA2DS2-VASc积分≥2分的患者,推荐应用口服抗凝药,包括华法林及新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班);对于CHA2DS2-VASc积分为0分的患者,不推荐任何抗栓治疗;对于积分为1分的患者,新指南认为不抗栓、口服抗凝药抗栓或口服阿司匹林均可选择。对于CHA2DS2-VASc评分为0分的患者,欧美两个指南都一致提出不需要抗凝治疗,也不必服用阿司匹林;而对于CHA2DS2-VASc评分为2分或2分以上的这部分患者,两个指南意见也是一致的——推荐应用口服抗凝药,而没有推荐抗栓药阿司匹林。

阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位明显下降。《2014年AHA房颤患者管理指南》明确提出,除了SPAF-1试验外无其他循证医学证据支持阿司匹林的有效性,而以前荟萃分析的阳性结果完全是由SPAF-1这单一的RCT试验结果驱动。在一级预防中,阿司匹林仅减少19%(95%CI:-1%~35%)的卒中相对风险及0.8%每年的绝对风险,而95%可信区间跨越0点提示存在无效的可能性。其他的许多RCT试验显示,房颤患者应用阿司匹林没有显著获益,且有出血风险,阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗也由ACTIVE-W试验证实劣于华法林。

真正低危的患者应用阿司匹林无益。有些人认为自己只是孤立性房颤,没有高血压、糖尿病等卒中的危险因素,发生卒中的风险低,只要吃点阿司匹林就行。其实过多的服用阿司匹林,与不服用抗栓药物相比并无区别,反而容易引发胃肠道不良反应。房颤患者如果合并冠心病,则是另外一回事了,阿司匹林对冠心病的二级预防仍然是不可替代的药物。
二、预防栓塞华法林远优于阿司匹林

以往荟萃分析表明,与安慰剂或对照组相比,华法林卒中风险降低64%,全因死亡降低26%;而阿司匹林卒中风险降低22%,且不降低全因死亡风险。亚组分析显示,如果仅纳入阿司匹林相关的研究,则卒中风险仅降低19%,且未达到统计学意义。 房颤患者卒中风险随年龄增长而增加。而另一方面,华法林抗栓治疗随着房颤患者年龄的增加,获益逐渐显著,而阿司匹林的作用却随之减弱。华法林抗凝治疗优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗,主要出血风险两组无显著差异,次要出血风险和总出血风险双联抗血小板组高于华法林抗凝治疗组。研究结果提示,阿司匹林联合氯吡格雷并不优于华法林治疗。
三、大出血风险阿司匹林并不低于华法林

大出血风险阿司匹林并不低于华法林。很多人觉得华法林出血风险高,而阿司匹林出血风险低,所以不愿意服用华法林而选择阿司匹林,然而大量研究数据显示,华法林的优势主要来源于非致命性出血,在致命性出血发生率华法林并不高于阿司匹林。只要严格监测,把凝血指标控制在规定范围内,应用华法林是安全的,不会增加颅内出血风险。
四、新型口服抗凝药引领房颤抗栓未来

与传统抗凝药华法林相比,新型口服抗凝剂(NOAC)可固定剂量使用,无须监测抗凝活性,与药物、食物相互作用少,具有良好的安全性,为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择。目前包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)、Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)等新型抗凝药,在房颤卒中预防领域已陆续完成相关研究并投入临床使用。NOAC预防卒中和栓塞事件的有效性不劣于或优于华法林。更为重要的是,NOAC与华法林相比出血事件发生率显著降低,尤其是颅内出血事件。NOAC由于其良好的药理特征给房颤卒中预防带来了新的选择,正悄然改变房颤卒中预防的传统格局,势必引领房颤卒中预防新时代的到来。 
五、左心耳封堵术

左心耳封堵作为房颤患者血栓预防的新型治疗策略近年来备受关注。有华法林禁忌的卒中高危房颤患者行左心耳封堵安全有效。从目前的临床研究来看,随着左心耳封堵器械的进步以及经验的积累,左心耳封堵术可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充之一,尤其适合服用抗凝药物有禁忌证以及高龄、高出血风险的患者。 

总之,已有的证据表明,大多数房颤患者应用阿司匹林无效或作用甚微且风险大于获益。阿司匹林在房颤治疗的历史舞台中将逐渐退出,房颤抗栓治疗的新时代即将到来。


    2015/9/22 15:39:06     访问数:637
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