如何从体表心电图判断室上性心动过速的临床类型

作者:陈雪斌[1] 
单位:河南省濮阳市人民医院[1]

  广义的室上性心动过速(室上速)是指传导系统中心室以上任何部分发生的心动过速,可包括:窦性心动过速,窦房结折返性心动过速(SNRT),心房颤动(AF),心房扑动(AFL),房性心动过速(AT),房室结折返性心动过速(AVNRT),房室折返性心动过速(AVRT),交界性心动过速。

  狭义的室上速(SVT)特指房室折返性心动过速(AVRT)、房室结折返性心动过速(AVNRT)和房性心动过速(AT)。

  以上各种室上速的治疗不同,因此鉴别非常重要。它们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食管心电图及心内电图的不同鉴别开来。在临床上对室上速的鉴别,多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对室上速的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种室上速的特点。我们本节主要讲从体表心电图如何判断室上速的临床类型。
一、窦性心动过速

  窦性P波,P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联直立,aVR倒置。HR>100 bpm。P-R间期0.12~0.20秒。
二、窦房结折返性心动过速(SNRT)

  心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时,心律不甚规则,R-R间期可有20~140毫秒之差,有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外,SNRT还有温醒现象、适时的期前收缩诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点
三、房性心动过速(AT)

  主要机制为自律性增高。其心电图特点:P’形态与窦性不同。频率在100~160 次/min。P’-R间期正常或者延长。P’-P’过快时可以有2︰1或者3︰1下传。外加刺激不能终止。
四、房室折返性心动过速(AVRT)

  1.窦性心律时,心电图可有预激综合征(WPW) 的表现,也可正常(隐匿性旁路)。

  2.心动过速呈突发突止,呈窄QRS波群,频率150~250次/min。R-P’间期小于P’-R 间期,且R-P’间期大于70ms。可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快,QRS波的电交替的发生率越高,见图9-1。

  若旁道前传,则体表心电图出现WPW特有的心电图改变:

(1)P-R间期小于0.12秒。

(2)QRS波增宽大于0.12秒。

(3)有预激波。

(4)伴继发性ST-T改变。

(5)不合并束支阻滞时,Q-T间期正常。

  3.心动过速呈窄QRS波群,R-P’间期大于P’-R间期可见于慢旁道参与的AVRT,传统上称作持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。

图9-1房室折返性心动过速(右)与窦律(左)比较心电图
五、房室结折返性心动过速(AVNRT)

(一)慢快型AVNRT特点,见图9-2。

  1.R-P’间期小于P’-R 间期,且R-P’间期小于70ms。

  2.体表心电图只有QRS波而无逆传P波。

  3.体表心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现假“S”波。

  4.Vl导联出现rSr’波,特异性强(99.1%),敏感性可达77.4%。5.体表心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现假性“q”波。

(二)快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现

  1.R-P’间期大于P’-R间期。

  2.体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊,必须辅以心内电生理检查。

图 9-2 房室结折返性心动过速(右)与窦律(左)比较

六、心房扑动(AFL)
(一)正常的窦性P波消失
(二)出现心房扑动波(称F波)具有以下特征,见图9-3。
  A、频率250~350 次/min之间,小儿多在300次/min以上。B、F波的形态呈锯齿状,升支较陡,F-F间密切衔接,F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐,可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V2导联中较为明显。C、伴有传出阻滞时,长F-F与短F-F呈倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则。
(三)心房扑动的心室表现
  A、心室率快而整齐,此时房室传导比例呈2:1,F-R固定,心室率多在150次/分左右。B、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1︰1房室传导。 C、心室率缓慢而整齐,此时房室传导呈3︰1,4︰1或5︰1。4︰1传导以上多表明合并房室传导障碍。D、心室率不规则,多见于伴有隐匿性传导时,此时F-R可呈2︰1~5︰1不等。

          图 9-3 心房扑动心电图
七、心房颤动(AF)
  1.P波消失,代之以大小不等、形态不同的f波,以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1~0.5毫伏之间,远较F波为小,通常把大于0.1毫伏者称粗颤,把小于0.1毫伏者称细颤。
  2.心房频率在350~600次/min之间,f波越纤细频率越快,f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/min或高于600次/min。f波之间无等电位线。
  3.R-R间期绝对不齐,在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时,可结合P波消失而作出此诊断。
  4.依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型:慢速型为心室率≤100次/分,一般在60~100次/min之间。快速型为心室率在100~180次/min之间。特快型为心室率在180次/min以上。
  5.若同时伴有F波,则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。

八、房室交界性心动过速
(一)持续性房室交界性阵发性心动过速

  1.呈现一系列快速整齐的室上性搏动,频率约150~200次/min,节律绝对整齐。

  2.房室交界性逆行P’波可有  A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前,P-R间期< 0.12秒。B、QRS波群前后无P’波,P’波融合于QRS波群之中,此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断。C、逆行性P’波出现于QRS波群之后,常在ST段上,R’-P’间期 < 0.12秒,较常见。

  3. QRS波群一般正常,若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。
(二)短暂性房室交界性阵发性心动过速

  1.具有房室交界性期前收缩的心电图特征,并且连续出现三次或三次以上,具有突然发作及终止,发作终止后有一类代偿间歇的特点。

  2.在同一心电图描记中常有单个期前收缩存在。

  3.发作时的频率一般在100~150次/min之间,R-R间期常不很规则。


    2015/9/22 14:53:46     访问数:1480
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