阵发性室上性心动过速的射频消融治疗

作者:王枫岭[1] 杜长春[1] 
单位:河南省胸科医院[1]

阵发性室上速心动过速(PSVT)特指房室结折返性心动过速(AVNRT)、房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速(AT)。射频消融对阵发性室上速有根治作用,成功率高,并发症少,现已成为频发性室上速心动过速的首选治疗。以下主要介绍AVNRT、AVRT的电生理机制、心内电生理检查及射频消融治疗。
一、
房室结折返性心动过速(AVNRT)
(一)AVNRT的电生理机制

AVNRT的电生理基础是房室结双径路,虽然房室结双径路是AVNRT的电生理基础,但要形成AVNRT,还需要快径路与慢径路在不应期与传导速度上严格地匹配。根据快慢径路在AVNRT中传导方向的不同,可以分为两型:慢快型和快慢型。

1.慢快型 又称常见型、占AVNRT的95%。它的电生理特点是正传发生在慢径路.而逆传发生在快径路。由于快速的逆传,使心房的激动发生在心室激动的同时,或稍后,或稍前。因此,心电图上逆行P波大多数重叠在QRS波中(占48%)或紧随其后(占46%),少数构成QRS波的起始部(占2%)。

2.快慢型 又称少见型,仅占AVNRT的5%。它的电生理特点是正传发生在快径路,逆传发生在慢径路,因而逆P’远离QRS波,而形成长的RP’间期。
(二)AVNRT的心电生理检查

AVNRT患者行导管消融术前必须行心电生理检查。心电生理检查和导管消融是同一过程中的先后步骤,在心电生理检查前必须常规停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上,以便诱发心动过速,并对消融前的房室传导功能作出客观评价。于电极置入高位右房、右心室、希氏束、冠状静脉窦后即按以下程序作心电生理检查:
  1.在基础状态下测量各间期,尤其要注意PR间期。如PR间期原先已有延长,则反映房室结前向传导时间的延长或快径前传的缺乏,对这些病人在行慢径改良时要特别注意房室阻滞的发生。

2.在测量完各间期后行右心室递增起搏(周长递减),以观察逆行心房激动的顺序、VA间期和HA间期。初始的起搏周长通常略短于窦性心律的起搏周长,以后逐渐以10~20ms递减,直至出现室房阻滞。在此过程中,室房传导可以表现为四种形式:①最常见的是经快径的快速VA传导,当起搏周长递减到—定程度出现室房分离。②VA首先由快径传导,当起搏周期递减至某一周长时VA突然延长改经慢径传导,此后VA进一步延长直至出现室房阻滞。③在一些病人,VA传导主要经慢径,这些病人易诱发出非典型AVNRT,当静脉滴注异丙肾上腺素改善快径传导后,典型型AVNRT也可被诱发出来。④极少数病人,在基础状态不出现VAl:1传导,当静脉滴注异丙肾上腺素后才可出现VAl:1传导。

3.SlS2心室程序电刺激。Sl刺激通常由8个脉冲组成,其周长略短于窦性节律的周期,S2刺激每次缩短10~20ms。在一些病例,随着SlS2的逐渐缩短,VA间期逐渐延长,这是由于希氏—浦肯野系统或房室结的递减传导所致。在有些病例,当SlS2达某一值时,VA突然延长,这是由于传导由快径转向慢径,或者是由于逆向的希氏束激动由右束支径路转向左束支径路,在后者,VA的突然延长往往短于50ms。

4.递增心房刺激。在大多数病人,随着起搏周长的缩短,AH逐渐延长并突然跳跃(大于50ms),此时常伴有心房回波或AVNRT。而在另外有些病例,AH期间逐渐延长且不出现跳跃,直至房室阻滞。

5.SlS2心房程序电刺激。约70%的病人在行心房程序电刺激时可诱发出双径现象,并产生心房回波或AVNRT。下列情况在行心房程序电刺激时不出现双径现象:①快径和慢径的传导时间相似。②快径和慢径的不应期相似。③心房刺激部位的功能不应期长,冲动未能下传到房室传导区。④两条径路在同一方向只能单一传导,如前传只能经慢径传导,逆传只能经快径传导。少数病人可出现房室传导的多次跳跃,反映了房室结多径路的存在。多径路可使AVNRT更为复杂化。心房程序电刺激的另一反应是房室传导不出现跳跃现象,但SlS2达某一值时仍可出现AVNRT。

6.上述检查程序可使大部分患者复制出临床AVNRT,但仍有部分病人AVNRT不能诱发,此时必须给予异丙肾上腺素静脉滴注。异丙肾上腺素一般从1μg/min开始,逐渐调整使窦性心律上升20%~30%,这可使慢径的传导时间与快径的不应期相互匹配构成折返,从而使AVNRT易于诱发。阿托品的作用类似于异丙肾上腺素,也可使AVNRT的诱发率增加。 
(三)AVNRT的导管消融治疗

1.即房室结改良术,慢径改良由于具有成功率高、并发症低、安全性好等优点,目前临床上已广为采用。
  2.适应证

(1)发作时心率极快,伴低血压、心绞痛或晕厥等严重症状者。

(2)发作频繁,药物不能完全控制者。

(3)不愿长期服药或因药物副作用不能耐受者。

3.房室结改良术 

随着经验的积累,房室结改良术成功率已达97%以上,Ⅲ度房室传导阻滞的发生率可控制在1%以下。因此,房室结改良术目前已被认为是根治房室结折返性心动过速的首选方法。

(1)方法:房室结改良术早期有以下三种方法:①前位法。②后位法。③下位法。由于前位法发生Ⅲ度房室传导阻滞的机会高达10%以上,因而逐渐被淘汰。在采用消融慢径的②③两种方法中发现,寻找慢径电位与消融旁道寻找旁道电位一样没有实用价值,而放电中出现结性搏动是指示放电有效的最好指标,因而,目前都采用下位法与后位法结合的慢径消融法。慢径消融法的具体做法是:在右前斜30度或后前位下,先将大头电极置于冠状窦口水平的三尖瓣环处,使A︰V=1︰5,试消融10s,若不出现结性搏动,则将大头电极略升高,仍保持A︰V=1︰5,并重复上述过程,直到找到试消融时出现结性搏动的部位。在此部位继续放电中,应严密观察心内电图,只要结性搏动的A波与V波保持1︰1的关系,即可继续放电,直至结性搏动明显减少或消失。一旦结性搏动不能保持A波与V波的1︰1关系,则立即停止放电,否则就会发生Ⅲ房室传导阻滞。

(2)终点与复发率:房室结改良术成功的电生理表现有以下三种:①阻断慢径前传或快径不应期缩短至短于慢径不应期而掩盖慢径,因而房室传导的跳跃现象消失。②阻断快径逆传,跳跃现象仍存在,但无心房回波。②慢径不应期延长,仍有跳跃现象和1~2个心房回波,但无心动过速。据统计,①占60%,②占30%,③占10%。第①②种术后几乎没有复发,第③种在异丙肾上腺素激发状态下仍不能诱发心动过速者,术后复发率约为10%。因此,以上三种情况,都可以作为房室结改良术的终点。但第③种只是不应期的延长,为了减少术后复发率,必须经异丙肾上腺素激发后验证。对于经验丰富的单位,为了减少术后复发率,可以仅以①②作为改良术终点。

(3)Ⅲ度房室传导阻滞的发生与预防:如何防止Ⅲ度阻滞的发生,是房室结改良术中极其重要的问题。容易发生Ⅲ度阻滞的情况有以下几点,应尽量避免。

①经验不足。②大头电极位置过高,超过希氏束与冠状窦口连线中点以上。③大头电极位置不稳定,记录到的A波与V波振幅,随呼吸、心跳的变化较大。④为追求双径现象的消失,而加大输出功率,增加放电时间与次数。⑤放电过程中,心电监护因干扰而不清晰。⑥导管组成员之间配合不默契,射频仪操作者不能及时停机。
二、房室折返性心动过速(AVRT)
(一)AVRT的电生理机制

AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道,导致电兴奋在心房、心脏传导系统、心室和房室旁道所组成的大折返环中做环形运动。因此,AVRT的解剖学基础是房室旁通。房室旁道的产生是由于胚胎发育时,二尖瓣环和三尖瓣环这两个纤维环未能完全闭合,在未闭合处便出现心房肌与心室肌相连,即房室旁道。房室旁道的组织学本质是普通心肌,因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同,而与心脏传导系统不同。其与房室结传导特性的区别在于,前者表现为全或无传导,而后者是递减传导(亦称温氏传导),即房室旁道的传导时间不随期前刺激的提前而延长,而房室结呈现明显延长。这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。

房室旁道的传导方向,可以是双向,也可以是单向。单向中,大多数为仅有逆向,少数为仅有正向。当旁道有双向传导时,患者表现为典型的预激综合征:窦律时的心电图有δ波(心室预激),且有SVT发作。当旁道仅有正向传导时,患者表现为仅有心室预激,而无SVT。当旁道仅有逆向传导时,患者无心室预激,而仅有SVT。当旁道存在时,是否发生SVT,还取决于旁道的不应期、传导速度与房室结是否匹配。
(二)AVRT的电生理检查

心内电生理定位房室旁道,其目的是在二尖瓣环与三尖瓣环上,寻找窦性心律或心房起搏时,V波出现最早的点(显性旁道)。定位的标准程序:

1.经外周静脉插入4根多电极导管,分别置于HRA、HBE、RVA和CS,并记录相应部位电图。

2.用RVA电极做分级递增快速起搏至AV传导呈2:1阻滞。再做S1S2刺激至右室不应期。

3.用HRA电极做分级递增快速起搏至AV传导呈2:1阻滞。再做S1S2刺激至右房不应期。

4.确定诱发窗口(即能诱发出SVT的S1S2范围,如S1S2从300ms至260ms都能诱发出SVT,则诱发窗口为260ms~300ms)和终止窗口(能终止SVT的S1S2范围),以便消蚀术后对照和术中诱发及终止SVT用。

5.在上述检查和SVT时,双极记录,必要时做单极记录,以发现上述各部位中最早出现的V波或A波。对于左壁旁道,利用CS内多电极标测已能精确定位。对于右侧(间隔与右壁)旁道,尚需利用大头导管在T环的可能部位再做细微标测方可精确定位。
(三)AVRT的导管消融治疗

1.左侧房室旁道消融术 

大多数左侧旁道消融术采取左室途径,即经股动脉左室二尖瓣环消融,又称为逆主动脉途径。

(1)股动脉置鞘后操作导管跨过主动脉瓣是左室途径消融过程的重要步骤之一。导管经入左室后,应在右前斜位透视,使导管尖端位于二尖瓣环下并接触瓣环。局部电图记录到清楚的A波和高大的V波,提示大头导管尖端从心室侧接触瓣环。

(2)有效消融靶点:准确识别靶电图,靶电图是指大头电极在放电成功部位(即“靶点”)双极记录到的心内电图。

(3)放电消融旁道:

当靶点图符合标准后,即可试消融10s。显性旁道在窦性心律下放电,同时注意体表心电图δ波是否消失。由于左侧旁道绝大多数为A型预激,因而最好选择V1导联进行观察。隐匿性旁道一般采用在心室起搏下放电,起搏周长多用400ms,频率过快可能引起大头电极移位。试放电中注意观察冠状静脉窦内电图,VA逆传但不能保持1:1,或虽然是1:1,但V波与A波间距离突然加大都表明放电成功。试消融成功后,继续加强消融60s以上。

(4)穿间隔左房途径:

利用房间隔穿刺术,可建立股静脉至左房途径达到二尖瓣心房侧消融左游离壁房室旁道的目的。

2.右侧房室旁道消融术 

右侧旁道消融操作要比左侧旁道困难得多,这是因为: 

(1)右侧无类似的冠状静脉窦可供导管插入进行标测和指示房室环的位置。

(2)右侧旁道消融是在右房内消融旁道的心房端,由于心房侧无房室瓣叶做支撑,大头电极难以稳定贴靠在房室环的房侧。此问题经改进大头导管,采用加硬导管,基本得到解决。

总之,阵发性室上性心动过速的射频消融治疗在我国目前已经成熟很多年,使许多患者受益,尽管有些基层医院不能开展此技术。但是,了解该项技术的原理及步骤对适时转诊及术后随访指导有着很大帮助。


    2015/9/22 14:44:01     访问数:773
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