PCI术中小血管穿孔处理的新方法—经微导管导丝推送缝线栓堵技术

作者:李悦[1] 公永太[2] 
单位:杭州默沙东制药有限公司北京办事处[1]
哈尔滨医科大学附属第一医院[2]

  冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中少见但非常严重的并发症,部分患者在短时间内发生心脏压塞,发现不及时或处理不当可危及生命。指引导丝所致穿孔是冠状动脉穿孔最常见原因,且常发生于冠状动脉远端小血管。近年随着慢性闭塞病变逆向PCI技术的开展,术中侧枝小血管破裂的处理也引起广泛关注。发生冠状动脉小血管穿孔后,通常首选球囊持续低压力扩张封堵破口并给予鱼精蛋白逆转肝素抗凝作用,促进破裂小血管修复。如球囊低压力扩张封堵无效,可采用弹簧圈、凝胶海绵、凝血酶或其他栓塞物质(如自体血凝块、胶原蛋白和皮下脂肪组织等)栓堵发生穿孔的小血管。但上述方法存在许多缺点:弹簧圈费用高,血凝块制备耗时、困难,凝胶海绵可导致冠状动脉肉芽肿反应,凝血酶注射范围很难精确控制等。而且这些栓塞物质常需要通过微导管用注射器加压推注至穿孔部位,有导致穿孔扩大风险,且操作复杂。

笔者采用经微导管导丝推送缝线栓堵方法治疗冠状动脉小血管穿孔并发症,取得较好疗效。本文介绍该技术操作步骤和技巧,希望对广大冠心病介入治疗医生提供借鉴和帮助。

一、经微导管导丝推送缝线栓堵技术操作步骤

1、术中发生冠状动脉小血管穿孔后,沿导丝送入微导管(推荐使用Finecross微导管)至穿孔部位近端,撤出指引导丝。

2、将微导管尾端竖起,注满肝素盐水,准备长约8~10mm的3-0(USP编号)缝线(图1A),将缝线垂直放入微导管尾端(图1B

320ml注射器针头尖端将缝线轻柔推送至微导管内腔,然后送入指引导丝缓慢推送缝线(图1C,当导丝尖端接近微导管头端时,透视下确定微导管位置仍恰当,继续缓慢推送导丝直至导丝不透光尖端到达微导管头端,缝线即被推出微导管(此时多有落空感)(图1D

4、行冠状动脉造影观察穿孔是否封堵成功,必要时可重复上述操作,直至穿孔堵闭。

二、经微导管缝线栓堵技术操作注意事项

1、使用Finecross微导管时,应选择USP编号3-0缝线,体外实验证实,该型号缝线直径最适合Finecross微导管。

2、推荐缝线段长度8~10mm,宜采用锋利剪刀或刀片制备,以保持缝线头端整齐便于推送。

3、微导管到位后要确保指引导管稳定。需旋紧Y阀,避免微导管移位。

4、推荐选择头端为3cm不透光的0.014英寸普通工作导丝如Runthrough NS导丝推送缝线,导丝头端不宜有较大角度弯曲。

5、导丝接近微导管头端时,应在透视下继续缓慢推送导丝,当导丝不透光尖端到达微导管头端时有落空感,提示线段成功被推送至穿孔部位。

三、经微导管缝线段栓堵技术优点

1、采用缝线段作为栓塞物质,具有取材方便、制备简单、费用低廉和无免疫反应等优点。

2、用指引导丝将缝线段沿微导管推送至穿孔部位,能够精确地将线段送至靶病变部位,并能够避免使用注射器推注栓塞物时由于较高压力引起穿孔进展和微导管移位导致近端血管被封堵的风险,操作简便,安全有效。

术者体会该技术有效、简便、安全,希望能够为广大从事冠心病介入治疗同仁处理冠状动脉小血管穿孔提供借鉴。

典型病例

61岁女患,因典型劳力性心绞痛6个月入院。冠状动脉造影显示右冠状动脉(RCA)中段弥漫重度狭窄伴严重钙化病变(图2A),左冠状动脉未见明显异常。经右侧桡动脉送入6F JL 3.5指引导管到位RCA开口,分别送入两根Runthrough NS导丝至后降支和左室后支远端。2.5 × 15 mm非顺应性球囊20atm预扩张病变时出现明显“狗骨头”效应,依次选用1.5mm和1.75 mm旋磨头行冠状动脉旋磨(图2B)。旋磨后病变可被充分预扩张,于病变部位由远至近依次置入Excel 2.75 mm × 28 mm和 Nano 3.0 mm × 15 mm 支架,选用Sapphire NC 3.0 mm ×12 mm球囊以18-24 atm后扩张。再次冠状动脉造影发现RCA远端两个细小分支分别出现Ellis II型和Ellis III型(对比剂经穿孔持续外流至左心室)冠状动脉穿孔(图2C。送入Ryujin 1.5×15mm球囊至左室后支远端3atm持续充盈30分钟以封堵穿孔(图2D。再次造影示Ellis III型穿孔愈合,但Ellis II型穿孔仍存在(图2E。决定采用经微导管缝线栓塞法封堵该穿孔。按照上述操作步骤完成第一次封堵(图2F)后造影显示穿孔明显缩小(图2G),实施第二次丝线封堵(图2H),撤出微导管后复查造影,结果显示该穿孔被完全封堵(图2I)。该过程中患者无不适主诉,术后恢复良好。

图注(图引自Li Y, et al. Rev Cardiovasc Med, 2015, 16(2): 165-169.)。

1A:将微导管尾端竖起,注满肝素盐水,准备长约8~10mm的3-0缝线;B:将缝线垂直放入微导管尾端C20ml注射器针头尖端将缝线轻柔推送至微导管内腔,然后送入指引导丝缓慢推送缝线;D缓慢推送导丝直至导丝不透光尖端到达微导管头端,缝线即被推出微导管。

2A:冠状动脉造影显示RCA中段弥漫重度狭窄伴严重钙化病变;B行冠状动脉旋磨术;C:支架置入后RCA远端两个细小分支分别出现Ellis II型和Ellis III型冠状动脉穿孔;D送入Ryujin 1.5×15mm球囊持续低压力扩张以封堵穿孔;E再次造影示Ellis III型穿孔愈合,但Ellis II型穿孔仍存在;F:进行第一次经微导管缝线栓堵;G:造影显示穿孔明显缩小;H:实施第二次缝线栓堵I穿孔被完全封堵。

 


    2015/9/22 13:04:52     访问数:6394
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大家都在说       发表留言

2016/6/13 13:47:14
郑振国:如果是可吸收,那么缝线在吸收过程中(1-6个月)冠脉局部有无血栓形成风险? 谢谢。
2016/6/13 13:46:39
郑振国:缝线是用可吸收还是不可吸收?
2016/6/13 13:45:45
郑振国:精彩。请问李教授。
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