基层医院肺栓塞的误诊、漏诊分析

作者:王志方[1] 苏淑红[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]
  肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。由于其临床表现谱宽、从没有任何表现到猝死都可以发生,且症状缺乏特异性,已引起漏诊、误治,尤其是基层医院医生和患者普遍对肺栓塞认识薄弱,受检查条件限制,误诊、漏诊率更高。因此,推广、普及肺栓塞规范化诊治对提高我国肺栓塞防治及研究水平具有重要意义。
一、误诊、漏诊原因分析
(一)对肺栓塞认识不足

  传统的看法认为我国肺栓塞极少见,但目前越来越多的资料证明,肺栓塞在我国也是一个多发疾病,只是误诊率过高,给人以少见的假象,未能得到足够重视。从而导致误诊、漏诊率增加。
(二)部分患者危险因素缺乏
  有一部分患者有明显高危因素创伤、骨折、手术、恶性肿瘤、长期卧床及高龄,但有相当比例患者无明确危险因素,且发病年龄年轻化。
(三)临床表现缺乏特异性
  临床上典型肺梗死三联征:胸痛、咯血、呼吸困难同时出现在同一患者很少,而同一患者只出现一个或两个典型症状,更多表现为咳嗽等,容易与肺部感染性疾病混淆,如表现为胸闷、胸痛,容易与冠心病混淆,如表现为呼吸困难容易与心力衰竭混淆。
(四)体征无特异性
  非大面积肺栓塞患者可以血压正常、无明显发绀,而发热、肺部有啰音、缺氧常常与肺部感染相混淆,加上普通影像检查表现为肺部感染,易导致误诊。
(五)辅助检查局限和重视不够
肺栓塞在一些辅助检查的表现有时并不特异
  1.胸部X线检查 非大面积肺栓塞时胸片和CT平扫并不能发现明显异常,或仅有“炎症”表现,结合临床表现为发热、咳嗽,可能会导致误诊漏诊。
  2.心电图 肺栓塞的心电图典型表现SIQⅢTⅢ并不常见,有的患者仅表现为心动过速和(或)T波的改变,或右束支传导阻滞,再加上合并胸痛症状,这些情况容易被临床医生忽视,往往误诊为“冠心病”。
  3.超声心动图 相当一部分的肺栓塞患者超声心动图并无典型的直接征象和间接征象,心脏彩超早期多数正常,少数有肺动脉高压或右心室扩大。但对于老年患者特别是有COPD病史的患者,常常是临床医生误认为慢性阻塞性肺疾病致肺动脉高压、肺心病。
  4.下肢静脉彩超 有部分患者下肢静脉血栓已经脱落或肺栓塞患者的栓子来源并非下肢静脉,所以下肢静脉彩超有时也可以完全正常,会导致漏诊。
  5.动脉血气分析 典型肺栓塞患者的血气分析结果表现为低氧血症和(或)低碳酸血症,但部分非大面积肺栓塞患者的血气分析也可以完全正常,会导致漏诊。动脉血气分析在非大面积肺栓塞患者低氧少见,多数可表现正常,故无特异性,导致轻易排除肺栓塞。
二、如何避免误诊、漏诊
(一)正确解读辅助检查结果

  1.急性肺血栓栓塞症(APTE)动脉血气分析的典型表现为低氧血症、低碳酸血症,这种表现并非特异,也可见于间质性肺病和左心力衰竭竭等情况,而有些APTE患者动脉血气分析的结果也可以在正常范围。
  2.血浆D-二聚体是诊断APTE的高敏感性、低特异性标志物。低度可疑的APTE患者血浆D-二聚体低于500μg/L可排除APTE。但对于高度可疑的患者(有些情况下可能是因为检测方法的原因),即便D-二聚体小于500μg/L也不能排除APTE,部分肺栓塞的患者D-二聚体可以在正常范围。另外孕妇、产后、恶性肿瘤、严重感染、肝功能异常、急性心梗、结缔组织病、外科手术后、肾病、主动脉夹层等疾病均可引起D-二聚体增高。
  3.肌钙蛋白I或T以及脑钠肽(BNP)或N端脑钠肽前体(NT-proBNP)的检测可明确是否存在心肌损伤和心功能不全,但是有部分肺栓塞的患者也可以出现肌钙蛋白I的升高,另外因同时可能合并左心疾病,所以NT-proBNP也可以升高。
  4.心电图与既往比较,肺栓塞心电图可表现为心动过速、胸前导联T波倒置、Ⅰ导联S波出现或加深,右束支传导阻滞等。所谓的“SⅠ QⅢ TⅢ”仅在部分病例上可见,但部分患者并无上述心电图表现。
  5.超声心动图可提示右心扩张,三尖瓣反流,并可估测肺动脉收缩压。如看到肺动脉近端或右心室内的血栓则可明确诊断,但部分患者的超声心动图可以无
右心负荷增加的表现。
  6.X线胸片可见肺纹理稀疏等灌注缺损的表现,肺动脉段突出、右下肺动脉增宽或截断征。仅在肺梗死发生时才会见到尖端指向肺门的楔形阴影。
  7.APTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气-灌注扫描、MRI肺动脉造影以及肺动脉造影。目前CTPA是常用的检查手段,方便、快捷,敏感性和特异性均较高。肺动脉造影仍是诊断APTE的“金标准”,对于疑诊APTE的患者应积极进行上述确诊性检查。
(二)合理的诊断策略
  在急性肺栓塞的临床诊断过程中,选择合适的诊断策略非常重要。
  1.需要首诊医生要有诊断肺栓塞意识,从而积极对高危人群尽快完善相关检查以明确诊断。诊断程序:疑诊—确诊—求因。对临床有呼吸困难(特别是胸片或CT提示肺炎,但用肺炎不能解释的活动后气短、呼吸困难者)、胸痛、咯血或休克、晕厥患者,根据医院条件积极行心电图(注意动态观察心电图变化)、胸片或肺部CT检查、动脉血气分析、心脏和下肢血管彩超检查,不能单独看一种检查结果而往往需要综合判断,有时需要动态观察和复查,临床高度怀疑肺栓塞时有条件尽快行CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描、肺动脉造影检查明确诊断,及时治疗,减少患者误诊率,缩短患者误诊时间,为患者治疗赢得时间,减少病死率。
  2.对于高危病人(出现低血压、休克),如血流动力学不稳定,首选床旁超声心动图检查,只要有急性肺动脉高压和右心超负荷表现,即可初步诊断肺栓塞。对经支持治疗病情相对稳定的患者,可进一步行下肢血管超声或多排螺旋CT血管造影检查。
  3.对低危/中危的患者,首选D-二聚体检查,如为阴性可基本(但不绝对)排除肺栓塞,如为阳性,则进一步进行下肢静脉超声或肺动脉多排螺旋CT检查。如下肢静脉超声,尤其是加压静脉超声发现近端血栓或多排螺旋CT发现肺段或段以上血栓,则可明确诊断急性肺栓塞。如超声提示远端血栓或多排螺旋CT血管造影疑为亚段血栓,则需进一步行肺通气-灌注扫描或肺动脉造影检查。
  4.对于确诊肺栓塞的病人,要进一步深究血栓形成的原因,以免漏诊以肺栓塞为首发表现的原发疾病如恶性肿瘤、结缔组织病等。
对慢性心肺疾病患者在正规治疗基础上若胸闷、呼吸困难等症状持续不能缓解。冠心病、高血压病患者如出现胸痛、胸闷、血压下降、晕厥、休克等情况。对于有下肢静脉曲张史、手术外伤史、长期卧床、久坐病史的患者,若出现上述症状,应当考虑到肺栓塞。对怀疑肺栓塞的患者,注意行进一步检查如血浆D-二聚体、四肢血管彩超、超声心动图、动脉血气分析等相关检查,有条件者行肺动脉造影、多排螺旋CT血管造影等检查明确诊断从而减少误诊和漏诊。总之,肺栓塞是一内科急重症,若要降低其误诊率需提高警惕及诊断意识,充分认识其临床症状与体征及相关辅助检查的意义。及早行有效检查确诊并及时干预治疗,从而减少本病的误诊,提高治愈率,挽救患者的宝贵生命,改善预后。

    2015/9/21 15:57:05     访问数:874
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