关于糖尿病足溃疡的综合护理技术

作者:白姣姣[1] 
单位:复旦大学附属华东医院[1]

   糖尿病足(DiabeticFoot,DF)是指与下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部感染、溃疡、和(或)深层组织破坏,约15%的糖尿病患者会发生糖尿病足。糖尿病足溃疡愈合困难,研究显示神经性溃疡、神经-缺血性溃疡及缺血性溃疡的平均愈合时间分别为70天、113天及233天,如何促进糖尿病足溃疡愈合是临床护理的一大难题,本文就糖尿病足溃疡的全面护理阐述如下:

  1 评估

  1.1 疾病评估

  1.1.1 全身评估

  进行全面的身体评估,为全身治疗提供依据。通过测量上臂肌围评估患者的营养状况。上臂肌围指示人体骨骼肌含量,是临床常用的代表性营养指标之一,其正常参考值男性为24.8cm,女性为21.0cm,实际值占参考值>90%、80%~90%、60%~80%、>60%分别代表正常、轻度营养不良、中度营养不良和重度营养不良。检测血红蛋白浓度,评估患者的血糖控制水平,血红蛋白<7%视为血糖控制达标。依据10g尼龙丝筛查结果评估患者的周围神经病变的情况,将10g尼龙丝置于第1、3、5跖骨的掌面、足心以及足跟5个部位,分别垂直施加力量是尼龙丝刚好弯曲,并停留3s左右。询问患者是否可以感受到尼龙丝施加在次5个位置的压力,当2个及以上位置未能感受到压力时,则可以判断患者存在周围神经病变。依据踝肱指数(ABI)评估患者的周围血管病变情况。应用多普勒血流探测仪ES-1000测量患者的ABI,ABI>1.3为血管钙化,0.9≤ABI≤1.3为正常,0.7≤ABI<0.9为轻度血管狭窄,0.4≤ABI<0.7为中度血管狭窄,ABI<0.4为重度血管狭窄。

  1.1.2 伤口评估

  进行具体的局部评估,为适宜的伤口护理提供依据,包括:伤口的位置、大小、深度、渗液(量、色、质、味)、是否有窦道或潜行、伤口表面是否有黑痂或脓性分泌物;伤口周边组织的温度、颜色、疼痛感、以及红肿的面积;分泌物取样进行细菌培养,确认是否感染及感染菌种。

  2.2 治疗与护理

  2. 全身治疗

  2.1 控制血糖

  糖尿病控制好坏直接影响溃疡的愈合。研究表明,糖化血红蛋白水平越低,伤口愈合时间越。对患者进行健康宣教,告知患者控制血糖在达标范围内并维持血糖稳定对溃疡愈合的重要性,并遵医嘱给予口服降糖药和(或)胰岛素治疗。

  2.2 营养神经

  周围神经病变是DF的独立危险因素,感觉神经病变使痛觉、触觉、温觉等保护性感觉减弱或消失,导致足部出现损伤时不易被察觉,引起溃疡;自主神经病变使足部出汗减少,皮肤干燥,胼胝体形成而导致溃疡;运动神经病变时下肢小肌群萎缩,足部出现爪型足趾、跖骨头突出、趾指关节过伸等畸形增加局部压力,易致溃疡。给予营养神经的药物治疗。

  2.3 改善循环

  周围血管病变是DF的独立危险因素(OR=3.00,95%CI:1.38~6.53),影响糖尿病足溃疡预后,研究显示下肢血管病变严重程度与足溃疡愈合时间呈正相关关系,血管狭窄程度越严重,则溃疡愈合时间越长,截肢/趾率越高。遵医嘱给予扩张动脉药物治疗,改善周围循环。

  2.4 合理营养

  营养不良会延长溃疡愈合时间、增加住院天数,提高患者截肢/趾率。应指导老年糖尿病足溃疡患者合理安排膳食,在平稳控制血糖的基础上供足够热量,并适当增加蛋白质的比列,维持正氮平衡,为肉芽组织生长提供足够蛋白质。

  2.5 全身抗感染

  炎症状态下,机体会释放多种炎症因子和金属基质蛋白酶,抵抗生长因子的作用,阻碍细胞的分裂与增殖,延迟伤口愈合。根据患者伤口分泌物培养结果,遵医嘱应用口服抗生素和(或)静脉输注抗生素。

  3 伤口护理

  3.1 清创

  清创对促进伤口愈合至关重要。本组病例清创方法:先用生理盐水棉球擦洗伤口,清除分泌物至完全暴露伤口床,后用无菌手术刀或手术剪去除坏死组织,再用生理盐水流水式冲洗伤口,保证伤口的清洁。清创时,注重伤口深处死腔的清洁,同时用棉签探测伤口深处,评估伤口是否加深,和(或)形成窦道。

  3.2 抗感染敷料的应用

  老年糖尿病患者因增龄性因素机体抵抗力下降,合并周围血管病变时肢端缺血缺氧使足溃疡更容易合并感染,且病原体复杂,不易控制。研究显示:老年糖尿病患者的足溃疡感染率高达68%,在众多影响因素中,感染是恶化足溃疡预后的最重要危险因素。选用抗感染敷料如活性碳纤维含银敷料、澡酸盐银敷料等护理伤口,每周更换两次,敷料被渗液污染时,及时更换。并予以包扎固定。

  3.3 伤口减压

  伤口减压是护理糖尿病足溃疡的关键。减轻足底局部压力可以降低(或去除)伤口张力,促进肉芽组织爬行,缩短伤口愈合时间。清创时,适当修剪伤口周边角化坚硬组织。并指导患者通过抬高患肢,减少走动;依据溃疡部位和大小选择适宜的减压鞋和减压鞋垫;以及借助拐杖行走等措施,避免足部受压。

  3.4 物理治疗

  氦氖激光通过低输出量的照射,可穿透较深的组织,且无光热效应,不刺激痛觉神经,治疗过程无痛苦,具有保护渗出创面红细胞的功能,增加创面的供氧,可促进毛细血管内皮的生长,利于毛细血管的生成,减少创面渗出,促进肉芽组织的生长,还可抑制瘢痕细胞的增生,减少创面瘢痕的形成,对病灶处的神经细胞有明显的修复作用,且有广谱的抑菌作用,甚至对铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌均有明显的抑制效果.氦氖激光照射,照射前先用生理盐水彻底冲洗溃疡面,拭干,清除创面分泌物及坏死组织,采用氦氖激光照射,采用功率10-20毫瓦的氦氖激光垂直病灶部位照射,光源与创面距离30cm,15分钟/次,10天1个疗程。每疗程间隔3d。

  4 小结

  糖尿病足溃疡的难愈性是困扰医护人员的一大难题。通过多学科协作,制定综合性的全身治疗方案,联合专业的伤口护理是溃疡愈合的基础。准确评估伤口,依据伤口具体情况选择适宜的敷料是促进溃疡愈合的关键,同时物理治疗对创面的修复也将起到积极的作用。


    2015/9/20 22:36:41     访问数:671
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