直立倾斜试验在血管迷走性晕厥诊断中的应用

作者:王志方[1] 
单位:河南省新乡市中心医院[1]
  血管迷走性晕厥(VVS)是最常见的晕厥类型之一,约占全部晕厥的58.4%,它是由于自主神经系统功能不良所致,表现为外周血管阻力和心率的调节异常,它与反射性的、神经介导的、短暂的低血压和心动过缓有关,故又称为神经心脏性晕厥。血管迷走性晕厥主要通过详细询问病史以及直立倾斜试验来诊断。从1986年Kenny等人第一次报告直立倾斜试验可以用于诊断反复发作的晕厥以来,国内外的学者们进行了大量的实验室研究及临床研究,这些研究证实了直立倾斜试验对于血管迷走性晕厥的诊断是安全有效的,是目前应用最为广泛的诊断血管迷走性晕厥的试验方法。
一、直立倾斜试验的机制
  正常人由平卧位改为直立位时,约有400~800ml血液潴留于下肢,导致静脉回心血量减少,引起输出量及动脉血压下降,激活位于颈动脉窦、主动脉弓及心、肺的压力感受器,并将冲动传入中枢神经系统,反射性地引起交感神经活性增强、迷走神经活性减弱,从而增加回心血量及心输出量,以保障大脑的正常供血。而血管迷走性晕厥(VVS)患者由于存在自主神经功能障碍,当其由平卧位变为直立倾斜位时,过多的静脉血淤积于下肢,使回心血量较正常人明显减少,交感神经过度兴奋,心室强烈收缩,造成空排效应,激活心室后下区的机械感受器(或C纤维),冲动经C纤维传入髓质的背侧迷走神经核,引起交感神经活性减弱、迷走神经活性增强,继而引起外周血管张力下降和(或)心率减慢、心输出量减少、血压下降,致使全脑灌注减少而发生晕厥。 直立倾斜试验过程中VVS的发生由延长站立时间触发,该检查同样可诱发其他反射性晕厥和病窦综合征患者发生晕厥。
二、直立倾斜试验的适应证
  《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》推荐适应证:①在高风险情况下发生的不明原因的单次晕厥事件 (如晕厥发生可能导致创伤或从事高风险职业)。或无器质性心脏病反复发生晕厥; 或虽然存在器质性心脏病, 但心源性晕厥的可能已经被排除。②明确患者发生反射性晕厥的易感程度。③ 鉴别反射性晕厥和体位性低血压性晕厥。④鉴别伴有抽搐的晕厥和癫痫。⑤评估不明原因反复发作的晕厥。⑥ 评估频繁晕厥和心理疾病的患者。
三、直立倾斜试验的禁忌证
  心脑血管病:主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者。重度二尖瓣狭窄伴晕厥者。已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。严重脑血管病的晕厥患者。缺血性心肌病是异丙肾上腺素激发试验的禁忌证。妊娠患者。
四、直立倾斜试验的检查方法
  直立倾斜试验虽属无创性检查方法,但在检查的过程中,尤其是药物激发试验的过程中可能会出现严重的不良反应,如:心脏停搏、室性心律失常、房颤或阵发性的房室传导阻滞。为了减少不良反应的发作,试验前需严格把握适应证,向患者讲解注意事项,取得患者的理解及配合,缓解其焦虑、紧张的情绪,并必须配备除颤仪及抢救药品。
  1.试验前准备停用心血管活性药物和影响自主神经功能药物5个半衰期以上,禁食4h。保持静脉通道,佩带动态心电图记录盒,上肢缚好血压计袖带,连接胸部监护心电导联。
  2.基础倾斜试验 患者在安静状态下平卧5~20min,记录心率、血压。倾斜床倾斜60~70°,持续20~45min并定时记录血压和心电图。若患者呈阳性反应,则可终止试验。若患者呈阴性反应,则继续进行药物激发试验。
  3.药物激发试验 静滴异丙肾上腺素(浓度通常1μg/min~3μg/min,间歇20min增加浓度)或舌下含服硝酸甘油(300μg~400μg)使得心率较基础状态增加20%~30%,观察30min。若出现阳性反应,应立即终止试验。
  4.直立倾斜试验反应 直立倾斜试验终点是诱导了反射性低血压/心动过缓或伴有晕厥或晕厥先兆的延时性直立性低血压。阳性反应有3种类型:①血管抑制型,表现为以血压下降为主。②心脏抑制型,主要表现为心率骤然下降甚至心脏停搏。③混合型,心率和血压均明显下降。倾斜试验阴性并不能排除神经介导性晕厥,血管抑制型、混合型及阴性结果也不能排除自发性晕厥时心脏停搏的存在。
五、直立倾斜试验的阳性结果的判断
  在规范化操作的倾斜试验中,患者出现:①血压下降:收缩压≤80mmHg和/
或舒张压≤50mmHg,或平均动脉压下降≥25%。②心率减慢:窦性心动过缓(心率<50次/min),窦性停搏代以交界性逸搏心律,一过性二度或以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏,罕有长时间的心脏骤停,一旦发生必须静注阿托品或进行短暂的心肺复苏,但必须能完全而快速的恢复。③接近晕厥:指试验过程中患者出现面色苍白、胸闷、过度换气、出汗、黑矇、反应迟钝、听力减退等症状,但无意识丧失,恢复平卧位后症状立即消失。④晕厥:发生了短暂的意识丧失伴不能维持自主体位,晕厥前可伴或不伴晕厥的先兆症状,恢复平卧位,意识可在几秒钟后自行恢复,5min内完全恢复至正常。
  阳性的判断标准为:具备①或(和)②再加上患者出现③或(和)④即可判断为阳性。 《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》诊断标准:
  1.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥或进行性体位性低血压 (伴或不伴有症状) 分别诊断为反射性晕厥和体位性低血压。
  2.无结构性心脏病患者出现反射性低血压/心动过缓, 未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥。
  3.出现意识丧失时不伴有低血压和(或)心动过缓可考虑心理性假性晕厥。
六、直立倾斜试验的敏感性和特异性
  目前相关的研究报道关于直立倾斜试验对诊断血管迷走性晕厥的敏感性结果非常不一致,一般来说,在基础试验阶段,平均敏感性为35%,药物激发试验的敏感性为57%。而多数研究报道指出基础试验阶段倾斜角度在60°~80°时,特异性为90%,应用小剂量异丙肾上腺素激发试验时,大部分文献报告的特异性为80%~90%。
虽然医学检查技术的发展日新月异,但直立倾斜试验在对血管迷走性晕厥的诊断上仍具有不可替代的地位。尤其是对于基层医院,设备投资小,经济便捷,为有效而方便的一种检查方法。

    2015/9/20 17:17:11     访问数:576
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